İçerik
- Ağ Dışında Bakım Alma Finansal Açıdan Neden Risklidir?
- Ağ Dışı Bakımda Bakım Kalitesi Sorunları
- Ağ Dışı Bakımla İlişkili Artan Riskler Nasıl Yönetilir
Ağın dışına çıkmadan önce, ilgili riskleri ve bunları yönetmek için neler yapabileceğinizi net bir şekilde anlayın.
Ağ Dışında Bakım Alma Finansal Açıdan Neden Risklidir?
Sağlık planı indirimini kaybedersiniz.
Sağlık sigortası şirketiniz, sağlayıcı ağına bir hekimi, kliniği, hastaneyi veya başka türden bir sağlayıcıyı kabul ettiğinde, bu sağlayıcının hizmetleri için indirimli fiyatlar için pazarlık yapar. Ağın dışına çıktığınızda, sağlık planınızın indirimi ile korunmazsınız. Alacağınız tek pazarlıklı indirim, kendiniz için pazarlık yaptığınız indirimdir. İyi bir teklif almanızı sağlayan personel üzerinde güçlü müzakereciler olmadığından, bakımınız için çok fazla ücret alma riskiniz artar.
Maliyetteki payınız daha yüksek
Maliyet payınız, herhangi bir hizmet için ödemeniz gereken tenzilat, copay veya madeni para sigortasıdır. Ağın dışına çıktığınızda, maliyetten payınız daha yüksektir. Ne kadar yüksek olduğu, ne tür bir sağlık sigortasına sahip olduğunuza bağlı olacaktır.
Sağlık planınız bir HMO veya EPO ise, ağ dışı bakımı hiç kapsamayabilir. Bu, ağ dışı bakımınızın maliyetinin% 100'ünü ödemekten sorumlu olacağınız anlamına gelir. [Ve bunun, sağlayıcının faturalarının% 100'ü anlamına geldiğini unutmayın. Ağda kaldığınızda ve maliyetin% 100'ünü ödemek zorunda kaldığınızda - örneğin, düşülebilir tutarınızı karşılamadan önce - ağ üzerinden anlaşmalı ücretin% 100'ünü ödersiniz, bu, sağlayıcının fatura ettiği miktardan daha azdır. Ancak, sağlık planınızın ağında olmayan bir sağlayıcıyla ağ üzerinden anlaşmalı bir oran yoktur.]
Sağlık planınız bir PPO veya POS planı ise, ağ dışı bakım maliyetinin bir kısmını ödeyebilir. Ancak, ağda kalsanız ödeneceği kadar büyük bir fatura yüzdesi ödemez. Örneğin, ağ içi bakım için% 20 madeni para sigortanız ve ağ dışı bakım için% 50 eş güvenceniz olabilir.
Muafiyetiniz bile etkilenebilir. Sağlık planınız ağ dışı bakımın maliyetine katkıda bulunuyorsa, bir ağ içi bakım için indirilebilir ve ağ dışı bakım için daha yüksek, daha yüksek, düşülebilir bir planınız olduğunu keşfedebilirsiniz.
Bakiye olarak faturalandırılabilirsiniz
Kapsam dahilindeki sağlık planı hizmetleri için bir ağ içi sağlayıcıyı kullandığınızda, bu sağlayıcı, sağlık planınızın müzakere ettiği düşülebilir, ek ödeme ve madeni para sigortası dışında hiçbir şey için size fatura kesmemeyi kabul etmiştir. Maliyet paylaşımı yükümlülüklerinizi yerine getirip getirmediğinize bağlı olarak, sağlık planınız, borçlu olduğunuza ek olarak ek miktarlar ödeyebilir veya ödemez, ancak sağlayıcı, sağlık planının müzakere edilen oranını tam ödeme olarak kabul etmeyi önceden kabul etmiştir.
Ağ dışı bir sağlayıcı kullandığınızda, bu sağlayıcı yalnızca sizden istedikleri kadar ücret almakla kalmaz, aynı zamanda sağlık sigortası şirketinizin kendi payını ödedikten sonra kalan her şeyi size faturalandırabilir (sigortacınızın bir ağ dışı fatura). Bakiye faturalandırması olarak adlandırılan bu, potansiyel olarak size binlerce dolara mal olabilir.
Nasıl çalıştığı aşağıda açıklanmıştır. Kalp kateterizasyonunuz için ağ dışı bir sağlayıcı kullanmaya karar veriyorsunuz. PPO'nuzun ağ dışı bakım için% 50'lik bir güvencesi vardır, bu nedenle sağlık planınızın ağ dışı bakımınızın maliyetinin yarısını ödeyeceğini ve diğer yarısını ödeyeceğinizi varsayarsınız. Kalp kateterizasyonu 15.000 dolarlık bir fatura ile gelir, bu yüzden 7.500 dolar borcunuz olacağını düşünüyorsunuz, değil mi? Yanlış!
PPO'nuz bu 15.000 dolarlık faturaya bakacak ve "Bu çok fazla. Bu bakım için daha makul bir ücret 6.000 ABD dolarıdır, bu nedenle yalnızca 6.000 ABD doları tutarında bir ödemeye izin veriyoruz. Makul 6000 $ 'ın yarısını ödeyeceğiz. " PPO 3.000 $ ödüyor.
Ağ dışı sağlayıcı, sağlık planınızın makul bir ücret olduğunu düşündüğü şeyi önemsemez. PPO'nuzun 3.000 $ 'lık ödemesini 15.000 $' lık faturaya yatırır ve size bakiye için bir fatura gönderir (bu nedenle buna bakiye faturalandırması denir). Şimdi, borçlu olacağınızı düşündüğünüz 7.500 $ yerine 12.000 $ borcunuz var.
ACA, sigortacıların bir ağ tesisinde alınıp alınmadığına bakılmaksızın acil bakımı ağ içi olarak saymasını gerektirir. Ancak, bir eyalet kendi bakiye faturalama korumalarını uygulamadıkça, ağ dışı doktorun veya acil servis odasının bu durumda hastayı bakiye faturalandırmasını engelleyen hiçbir şey yoktur.
Ayrıca, bir hasta ağ içi bir tıbbi tesiste bakım aradığında, ancak daha sonra sözleşmeli olmayan bir yardımcı sağlayıcıdan (örneğin bir radyolog veya anestezi uzmanı) tedavi aldığında ortaya çıkan "sürpriz" bakiye faturalandırmasıyla ilgili endişeler de vardır. hastanın sigorta şirketi. Yaklaşan bir tedavi planlıyorsanız, tedavi ekibinizdeki herkesin sigorta ağınızda olmasını sağlamak için tıbbi tesisle önceden konuşmanız önemlidir. Durum böyle değilse veya hastane bunu garanti edemezse, bir çözüme ulaşılıp ulaşılamayacağını görmek için sorunu sigorta şirketinizle görüşmek isteyeceksiniz.
Devletler, tüketicileri sürpriz bakiye faturalarından korumak için giderek daha fazla önlem alıyor, ancak eyaletler, çok büyük işletmelerdeki sigortalı işçilerin çoğunluğu için sigorta sağlayan kendi kendine sigortalı sağlık planlarını düzenleyemiyor. Sürpriz bakiye faturalandırmasını ele almak için federal düzeyde devam eden tartışmalar var ve federal bir çözüm, ERISA kapsamında federal düzeyde düzenlendiği için kendi kendine sigortalı planlara da uygulanacak şekilde tasarlanabilir.
Federal hükümet, sağlık planlarının, ağ içi tesislerde sağlanan ağ dışı hizmetleri, hastanın ağ içi cepten çıkardığı maksimum miktara doğru saymasını zorunlu kılar. Ancak bu, sürpriz denge faturasını engellemez ve hasta yine de devletlerinin farklı bir çözümü olmadıkça bunu ödemek zorunda.
Federal milletvekilleri, 2019 ve 2020 yıllarında sürpriz bakiye faturalama yasasını değerlendiriyorlar, ancak henüz çözülmedi. Milletvekilleri arasında hastaların sürpriz bakiye faturalama durumlarının ortasında sıkışıp kalmaması konusunda yaygın bir fikir birliği olsa da, çözüm konusunda önemli anlaşmazlıklar var.
Cebinizden çıkardığınız maksimum limit daha yüksek olacaktır veya hiç olmayacaktır
Sağlık sigortası poliçenizin cepten maksimum değeri, sizi sınırsız tıbbi maliyetlerden korumak için tasarlanmıştır. Muafiyetler, copaylar ve madeni para sigortası olarak her yıl ödemeniz gereken toplam tutara bir sınır veya maksimum koyar. Örneğin, sağlık planınızın cebinizden çıktığı maksimum tutar 6.500 $ ise, o yıl toplam 6.500 $ muafiyet, copay ve jeton sigortası ödedikten sonra, bu maliyet paylaşım ücretlerini ödemeyi bırakabilirsiniz. Sağlık planınız, yılın geri kalanında sigorta kapsamındaki sağlık bakım masraflarınızın% 100'ünü alır.
Bununla birlikte, birçok sağlık planı, ağdan çıkıp cebinizden çıkabilecek en yüksek miktara kadar kredi vermez. Maliyetli bir sağlık durumu geliştirirseniz, cebinizden çıkabilecek maksimum miktar, aranızda duran tek şey olabileceğinden, bu cepten maksimum olanı korumak için dışarıdan bakım almayı seçmek, finansal riskinizi artıracaktır.
Bazı sağlık planlarında, ağ dışı bakım için geçerli olan ikinci (daha yüksek) bir cepten maksimum değer vardır, ancak diğer planlar ağ dışı maliyetleri hiç sınırlamaz; bu, eğer sizseniz ücretlerinizin sınırsız olabileceği anlamına gelir. plan ağınızın dışına çıkın.
Ağ Dışı Bakımda Bakım Kalitesi Sorunları
Ağ dışında bakım arayan pek çok kişi, sağlık planlarının ağ içi sağlayıcılarının sağlayacağından daha kaliteli bir bakım alabileceklerini düşündükleri için bunu yapmaktadır. Bu doğru olsa da olmasa da, ağın dışına çıktığınızda bazı kalite korumalarını kaybedebileceğinizi ve bakım koordinasyon yükünün daha fazlasını üstlenmeniz gerekeceğini unutmayın.
Sağlayıcıların sağlık planı taramasını kaybedeceksiniz
Bir sağlık hizmeti sağlayıcısının sağlayıcı ağına katılmasına izin vermeden önce, sağlık planınız onu tarar. Bu, sağlayıcının lisanslarının iyi durumda olup olmadığını veya tesislerin JCAHCO gibi tanınmış sağlık bakımı akreditasyon kuruluşları tarafından akredite olup olmadığını kontrol etmek kadar basit olabilir. Ancak, kimlik doğrulama süreci bundan çok daha karmaşık ve ayrıntılı olabilir ve kendinizi kopyalamanız sizin için zor olacak bir hizmet sağlar. Ek olarak, birçok sağlık planında, üyelerine ağ içi sağlayıcıları tarafından sağlanan bakımın kalitesini izleyen devam eden programlar vardır. Kalite standartlarını ölçmeyen sağlayıcılar, ağdan düşme riski taşır.
Ağın dışına çıktığınızda, sağlık planınızın kalite tarama ve izleme programlarının güvenlik ağını kaybedersiniz.
Bakımınızın koordinasyonu ile ilgili problemleriniz olabilir
Özellikle ağ dışı bakım için hiçbir ödeme yapmayan sağlık planlarında, ağ içi sağlayıcılarınız tarafından verilen bakımla ağ dışı bir sağlayıcı tarafından verilen bakımın sorunsuz koordinasyonu için iyi sistemler yoktur.
Sonuçta, sorumluluk sende ağ içi doktorlarınızın ağ dışı doktorunuzun ne yaptığını bildiğinden emin olmak için ve bunun tersi de geçerlidir. Normal ağ içi sağlayıcılarınız ile ağ dışı sağlayıcınız arasında hem hasta hem de bilgi kanalı olacaksınız.
Kökünün seninle bittiğini pervasızca kabul etmeden önce ... paranın asla durmayacağını anlayın. Bu iletişim boşluğunu doldurmak için sadece bir kez müdahale etmeniz gerekmeyecek. Her randevunuz olduğunda, test yaptırdığınızda, sağlığınızda bir değişiklik olduğunda veya tedavi planınızda bir değişiklik olduğunda bunu her seferinde yapmanız gerekecek.
Siz de sadece doktorlarınız arasındaki iletişim boşluğunu doldurmuyorsunuz; bunu ağ dışı sağlayıcınız ve sağlık planınız arasında da yapacaksınız. Örneğin, ağ dışı kardiyoloğunuz sigorta şirketinizden ön izin gerektiren bir test veya tedavi talep etmek isterse, bu ön izni aldığınızdan emin olmaktan sorumlu kişi siz olacaksınız (planınızın sağladığını varsayarak) ağ dışı bakım için bir miktar kapsama). Ön izni almazsanız, sağlık planınız ödemeyi reddedebilir.
Sağlık planınızın sağlayıcılar ile olan savunuculuğunu kaybedeceksiniz
Ağ içi bir sağlayıcıyla bir sorununuz veya anlaşmazlığınız olursa, sağlık sigortası şirketiniz sizin adınıza güçlü bir savunucu olabilir. Sağlık planınız bu sağlayıcı için binlerce müşteriyi temsil ettiğinden, sağlayıcı fark edecek eğer sağlık planı güçlü ağırlığını tartışmanızın arkasına atarsa. Sağlık planı sağlayıcının uygun şekilde davrandığını düşünmezse, onu ağından bile çıkarabilir. İşler nadiren bu kadar ilerlemesine rağmen, kendi tarafında nüfuz sahibi birinin olduğunu bilmek güzel.
Öte yandan, ağ dışı bir sağlayıcı, sağlık sigortası şirketinizin ne düşündüğünü umursayamaz. Ek olarak, anlaşmazlığınıza neden olan olay ne kadar korkunç olursa olsun, sağlık sigortası şirketiniz, etkileyemeyeceği ağ dışı bir sağlayıcıyla sizi savunmak için zamanını boşa harcamayacaktır.
Ağ Dışı Bakımla İlişkili Artan Riskler Nasıl Yönetilir
Ağ dışı hizmet sağlayıcınızdan kaliteli bakım almanızı sağlamada önemli bir rolünüz olacağından çalışın. Bu bağlantılar size yardımcı olabilir:
Bir Doktorun Kimlik Bilgileri Nasıl Araştırılır.
Bir Doktorun Tıbbi Hatalı Uygulama Kaydı Nasıl Bulunur.
En İyi Hastane Nasıl Seçilir.
Ağ dışı sağlayıcılarınızın ağ içi sağlayıcılarınızın kayıtlarına sahip olduğundan ve ağ içi sağlayıcılarınızın ağ dışı sağlayıcılarınızın kayıtlarına sahip olduğundan emin olun. Tıbbi kayıtlarınızı nasıl talep edeceğinizle ilgili daha fazla bilgiyi burada bulabilirsiniz.
Kendi özeninizi koordine etmek, detaylara büyük önem verir. Kendi sağlık bakımınızda dünyanın en iyi uzmanı olmanız gerekir. Sağlık ekibinizin kaptanısınız ve ekip üyelerinizin her birinin ne yaptığı ve neden yaptığı konusunda hızlı olmanız gerekiyor.
Tıbbi kayıtlar sağlamanın yanı sıra, bakım alırken kendi notlarınızı da almanız gerekir. Kendi notlarınızı kullanarak, başka bir sağlayıcının sizin bakımınız için planlarındaki değişiklikler hakkında sağlayıcılarınıza hızlı bir sözlü güncelleme verebilirsiniz. Açıklayabilmelisin neden bir hizmet sağlayıcı, yalnızca değişikliklerin ne olduğunu değil, yaptığı bakım planınızda değişiklikleri yaptı.
Ağ dışında bu bakımı aldığınızda bakımınızın daha büyük bir bölümünü ödeyeceğiniz için, maliyetinin ne olacağını bilmeniz gerekir önce bakımı sen al. Ağ dışı sağlayıcınızla indirimli bir fiyat için pazarlık yapmayı planlayın; "raf oranı" ödemek istemezsiniz. Sağlık planınız ağ dışı bakım için ödeme yapmaya katkıda bulunuyorsa, ihtiyaç duyacağınız bakım için makul ve alışılmış ücretinin ne olduğunu sorun. Bu kaynaklar yardımcı olacaktır:
Ağ Dışı Bakım için Ağ İçi Ücretleri Ödemek için Ağ Açığı İstisnası Alın.
Tıbbi Bakımınızın Maliyeti Ne Kadar Öğrenin.
Denge Faturalandırması - Nasıl Yapılır?