İçerik
Hastanede veya ambulansta tedavi hatası yapılırsa kim suçlanacak? Sağlık kurumları, yasal sistem ve hastalar geleneksel olarak bakıcıyı bir şeyler ters gittiğinde sorumlu tutmuştur. Varsayım, bakım sağlama konusunda eğitilmiş ve lisanslı kişinin, sağlanan bakımın kalitesinden nihai olarak sorumlu olduğudur.Bir grup olarak sağlık çalışanları bu varsayıma katılma eğilimindedir. İşler ters gittiğinde gerçek uygulamalı bakımı yapanlara, özellikle de kendi akranları ve kendilerine yüklenen birçok suç var.
Bu, sağlık hizmetlerine özgü değildir. Pek çok yüksek performanslı meslek, uygulayıcılarından mükemmellik bekliyor. Örneğin pilotlar, askerler, itfaiyeciler, mimarlar, polis memurları ve diğerleri gibi çok az hata alanına sahiptir.
Adil Kültür Nedir?
Bir mükemmellik beklentisine rağmen, yanılmanın insan olduğu bilinen bir gerçektir. Bir ara sınavda arabanın anahtarlarının nerede olduğunu unutan veya bir paragrafı atlayan herhangi biri, ne kadar çok şey bilsek veya ne kadar sıradan olmasına rağmen hataların meydana geldiği gerçeğini doğrulayabilir.
Hatalar en iyimizin başına gelir, ancak bazı durumlarda bir hatanın sonuçları felaket olabilir. Eylemlerine bu kadar ağır yük bindirenler için, hataları azaltmanın ve hafifletmenin bir yolu vardır. Sağlık hizmetlerinde, bu yaklaşıma genellikle bir sadece kültür.
Faydaları
Suçlama yerine adil kültür yaklaşımı, hataların kaçınılmaz olarak ele alınması gerektiğini öne sürer. İnsanları yanılmaz kılmanın bir yolu yok. Bunun yerine, bilinen hata noktaları belirlenebilir ve bu hataları gelecekte önlemeye yardımcı olmak için süreçler tasarlanabilir.
Suçlama kültürünün aksine buna sadece kültür deniyor. Bu, hataların bir kuruluş tarafından nasıl algılandığı ve nasıl davranıldığının bir değişikliğidir. Bir kuruluş adil bir kültürü benimsediğinde, daha az olumsuz olay yaşanması ve bu kuruluştaki bakıcıların hataları veya neredeyse gözden kaçmaları kendi kendine bildirme olasılığı daha yüksektir. Raporlama, politika yapıcıların, olumsuz bir olay meydana gelmeden önce hataların nedenlerini ele almak için yeni sistemler tasarlamasına yardımcı olur.
Adil kültür, hataları kişisel hatalar yerine sistemdeki başarısızlıklar olarak ele alır. Buradaki fikir, hataların çoğu değilse de bazılarının daha iyi bir sistem tasarlayarak ortadan kaldırılabileceğidir. Bu fikir her gün birçok alanda kullanılmaktadır.
Örneğin, benzin istasyonu nozulları ve hortumları, sürücüler bunları depo doldurma ağzından çıkarmayı unuttukları için koparılmıştır. Bu son derece pahalı hatanın üstesinden gelmek için, modern nozullar, nozüle veya pompaya zarar vermeden hortumdan çekilmelerine izin veren ayrılabilir bir kuplöre sahiptir.
Hedefler
Adil bir kültür, hataları azaltarak olumsuz hasta sonuçlarını azaltmaya yöneliktir, ancak kavramın daha iyi bir isme ihtiyacı vardır.
Bu fikir sadece kültür olarak adlandırıldığı için, hatanın yapıldığı sisteme veya ortama odaklanmak yerine, sadece hata yapanlara adil veya adil bir şekilde muamele etmeye odaklanma eğilimi vardır. Çoğu durumda, tanımlanabilen ve bazen kaldırılabilen katkıda bulunan faktörler vardır.
Örneğin, ülkenin herhangi bir yerinde olabilecek bir senaryoya bakalım. Bir sağlık görevlisi, nöbet sırasında hastayı yatıştırıyor. Hasta aniden bayılır ve tepkisiz hale gelir. Sağlık görevlisi hastayı uyandıramaz ve hastaneye giden yolun geri kalanında hastaya kurtarma nefesleri sağlamalıdır. Hastaya yanlışlıkla olması gerekenden daha yüksek konsantrasyonda ilaç verildi.
Bir ambulans nakli sırasında bir ilaç hatası yapılırsa, hatayı yapan bakıcıya odaklanmak caziptir. Bazı yöneticiler, diğer bakıcılarla karşılaştırmak için bakıcının eğitimine ve deneyimine bakmaya başlayabilir ve düzeltici bir eylem olarak eğitimi veya yeniden eğitimi önerebilir. Bakıcıya disiplin cezası verilmemesi nedeniyle yöneticiler bu yaklaşımı adil ve adil kültür örneği olarak görebilirler.
Daha iyi bir yaklaşım, bakıcının akranları kadar yetkin, deneyimli ve iyi eğitimli olduğunu varsaymaktır.Bu durumda, organizasyondaki herhangi birinin aynı tür ilaç hatası yapmasına ne sebep olur? Bireyden ziyade sisteme bakmak, ambulansta neden birden fazla aynı ilaç konsantrasyonu olduğunu sorgulamamıza yol açacaktır.
Sistem ve Bireysel Odak
Yöneticilerin amacı, gelecekte benzer bir ilaç hatası olma ihtimalini azaltmaktır. Sistemi değerlendirmek, bireyi değerlendirmekten daha fazla iyileştirme fırsatı sağlar.
Yanlış ilaç konsantrasyonu verilerek yapılan bir ilaç hatası durumunda, sistemdeki tüm ambulansları o ilacın yalnızca bir konsantrasyonunu stoklayacak şekilde standart hale getirmek, gelecekte herhangi bir sağlık görevlisinin aynı hatayı yapmasını önleyecektir. Aksine, yalnızca hatayı yapan sağlık görevlisini yeniden eğitmek, bir bakıcının hata yapma şansını azaltır.
Bireylere odaklanmak yerine sistem iyileştirmelerine odaklanmanın bir yolu, sorunların baştan ele alınma şeklini değiştirmektir. Liderler, notlar veya politikalar yayınlamadan, eğitim vermeden veya disiplin kullanmadan istedikleri davranışı nasıl teşvik edeceklerini kendilerine sorabilirler.
Sağlam bir adil kültür ortamında, sistem tasarımı hataları oluşmadan önce azaltmaya odaklanır. Sadece olaylara bir kez tepki vermekle kalmaz, aynı zamanda proaktif olmak daha da önemlidir.
Hesap verebilirlik
Bireyin eylemlerinden ne zaman sorumlu tutulacağını soruyor olabilirsiniz. Adil bir kültürde, birey kendi başına hatalardan değil, davranışsal seçimlerden sorumludur.
Yukarıdaki örneğimizde ilaçla ilgili hata yapan sağlık görevlisini düşünün. Onu aşırı dozdan sorumlu tutacak mıydık? Evet ve hayır.
İlk olarak, hata fırsatına yol açan sistem sorunlarını yine de ele alacağız. Bu ilacı tek bir standart konsantrasyonda tutmak, yine de hataların azaltılmasına yardımcı olur.
Ancak, sağlık görevlisinin hatasına katkıda bulunmuş olabilecek faktörlere bakmak önemlidir. Sağlık görevlisi sarhoş olarak işe mi geldi? Yorgun olarak işe mi geldi? Organizasyonu aracılığıyla kendisine sağlananlar yerine başka bir kaynaktan ilaç kullanıyor muydu (hastaneden veya başka bir acil durum aracından mı almıştı)?
Tüm bu faktörler potansiyel olarak hataya katkıda bulunmuş olabilir ve sağlık görevlisinin yapması gereken davranışsal seçimlerdir. Akıl durumunu değiştirebilecek maddeler alıp almadığını biliyor. Vardiyası başlamadan önce yeterince uyumadığını biliyor. Ve ambulansından gelmeyen ilaç kullanıp kullanmadığını da biliyor.
Sonuç Yanlılığı
Hesap verebilirlikle ilgili son derece önemli bir not: sonuç önemli değil. Sağlık görevlisi yanlışlıkla daha yüksek konsantrasyonda ilaç verdiyse ve hasta öldüyse, sağlık görevlisi, hasta yaşarsa olacağından daha yüksek bir standarda tutulmamalıdır.
Sonuç önyargısı, düzenleyiciler ve yöneticiler için gerçek durumlarda mücadele etmek için oldukça zordur. Olaylara bakıldığında, incelemeyi tetikleyen şeyin hastanın durumu olması çok muhtemeldir. Çoğu durumda, zaten kötü bir sonuç var. Zararsız, faul olmayan tuzağa düşmek çok kolaydır.
Bununla birlikte, adil kültürün amacı, olumsuz sonuçlara yol açabilecek olayları azaltmaksa, herhangi bir olayın sonucu önemli olmamalıdır. Örneğin, her gün gerçekleşen başka bir senaryoya bakalım.
Acil serviste resüsitasyona yardımcı olan bir solunum terapisti, hastanın endotrakeal tüpüne bir sensör takmayı unuttu ve hasta oksijen almayı bıraktı. Odadaki bir hemşire ayrılmış sensörü fark eder ve solunum terapistine söyler. Hemşireye teşekkür eder ve ekibe hastanın oksijen almadığını söyleyen sensörü takar. Sorunu çözerler ve olay asla bildirilmez.
Kimse bunun hakkında iki kez düşünmüyor çünkü hasta iyi çıkıyor. Bununla birlikte, hata fark edilmezse ve hasta kalp durmasına girerse, olay bir incelemeye yol açacaktır. Bu, sonuç önyargısına bir örnek. Hata aynıdır, ancak bir sürüm önemli değildir, diğeri incelemeye değer bir olay olarak kabul edilir.
Olgun bir adil kültürde, hata her iki şekilde de rapor edilecektir. Tüm bakıcılar, sensörün nasıl bırakılabileceğini belirleme isteği olacaktır. Bunun gibi bir hatayı bildirmek, aynı anda ele alınabilecek diğer benzer ihmal hatalarını da belirleyecektir. Belki de kuruluş bunun gibi gözden kaçan hataları kolayca yakalamaya yardımcı olmak için bir kontrol listesi prosedürü uygulayabilir.
Adil kültür uygulayan bir kuruluş, bir hastanın ölümüne yol açsa bile, solunum terapistini hatası için cezalandırmaz. Bununla birlikte, katkıda bulunan davranışsal seçimler ele alınacaktır. Örneğin solunum terapisti yorgun veya sarhoş bir şekilde işe gelirse, sorumlu tutulabilirdi.