İçerik
Sigorta kodları, sağlık planınız tarafından doktorunuza ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarınıza ne kadar ödeme yapacağınıza karar vermek için kullanılır. Genellikle, bu kodları Faydalar Açıklamanızda ve tıbbi faturalarınızda görürsünüz.Faydaların Açıklaması (EOB), sigorta şirketi tarafından ödenen bir sağlık hizmeti aldıktan birkaç hafta veya ay sonra sigorta şirketiniz tarafından size gönderilebilecek bir form veya belgedir.
EOB'niz, tıbbi fatura geçmişinize açılan bir penceredir. Faturalandırılan hizmeti gerçekten aldığınızdan, doktorunuzun aldığı miktarın ve payınızın doğru olduğundan ve teşhisinizin ve prosedürünüzün doğru listelendiğinden ve kodlandığından emin olmak için dikkatlice inceleyin.
Sigorta Kodlarının Önemi
EOB'lar, sigorta talep formları ve doktorunuzdan veya hastanenizden gelen tıbbi faturaları, gerçekleştirilen hizmetleri ve teşhisinizi açıklamak için kodların kullanılması nedeniyle anlamak zor olabilir. Bu kodlar genellikle düz İngilizce yerine kullanılır ve özellikle bir veya daha fazla kronik sağlık sorununuz varsa, bu kodlar hakkında bilgi edinmeniz faydalı olabilir.
Örneğin, milyonlarca Amerikalı, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterolün yanı sıra tip 2 diyabet hastasıdır. Bu insan grubunun ortalama bir Amerikalıdan daha fazla sağlık hizmetine sahip olması muhtemeldir ve bu nedenle, daha fazla EOB ve tıbbi faturayı gözden geçirmesi gerekecektir.
Kodlama Sistemleri
Sağlık planları, tıbbi fatura şirketleri ve sağlık hizmeti sağlayıcıları üç farklı kodlama sistemi kullanır. Bu kodlar, sağlık sigortası şirketlerinin sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen talepleri işleme almaları ve sağlık hizmetleri için ödeme yapmaları için tutarlı ve güvenilir bir yol olduğundan emin olmak için geliştirilmiştir.
Güncel Prosedür Terminolojisi
Mevcut Prosedür Terminolojisi (CPT) kodları, hekimler tarafından sağladıkları hizmetleri tanımlamak için kullanılır. Talep formunda bir CPT kodu listelenmediği sürece doktorunuza sağlık planınız tarafından ödeme yapılmayacaktır.
CPT kodları American Medical Association (AMA) tarafından geliştirilmiş ve güncellenmiştir. Maalesef AMA, CPT kodlarına açık erişim sağlamaz. Kodları kullanan sağlık görevlileri, kodlama kitapları satın almalı veya AMA kodlarına çevrimiçi erişim sağlamalıdır.
AMA sitesi, bir kodu veya bir prosedürün adını aramanıza olanak tanır. Ancak, kuruluş sizi günde beşten fazla aramayla sınırlandırmaz (aramayı kullanabilmek için bir hesap oluşturmanız ve oturum açmanız gerekir) özelliği).
Ayrıca, doktorunuzun ofisinde kullanılan en yaygın CPT ve tanı kodlarını listeleyen bir sayfası (karşılaşma formu veya "süper fatura" olarak adlandırılır) olabilir. Doktorunuzun ofisi bu formu sizinle paylaşabilir.
CPT kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- 99201: Yeni bir hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi için ofis veya diğer ayakta tedavi ziyareti
- 93000: Elektrokardiyogram
- 36415: Ven ponksiyonu ile venöz kan toplanması (kan çekilmesi)
Sağlık Hizmetleri Ortak Prosedür Kodlama Sistemi
Healthcare Ortak Prosedür Kodlama Sistemi (HCPCS), Medicare tarafından kullanılan kodlama sistemidir. Seviye I HCPCS kodları, American Medical Association'ın CPT kodlarıyla aynıdır.
Medicare ayrıca, HCPCS Seviye II olarak bilinen bir dizi kod bulundurur. Bu kodlar, ambulans hizmetleri ve dayanıklı tıbbi ekipmanlar (tekerlekli sandalyeler ve hastane yatakları), protezler, ortezler ve doktorunuzun ofisi dışında kullanılan malzemeler gibi CPT kodlarında yer almayan ürünleri, malzemeleri ve hizmetleri tanımlamak için kullanılır.
Seviye II HCPCS kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- L4386: Yürüyüş ateli
- E0605: Buharlaştırıcı
- E0455: Oksijen çadırı
Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, güncellenmiş HCPCS kod bilgilerinin halka açık olduğu bir web sitesine sahiptir.
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Üçüncü kodlama sistemi, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması veya ICD kodlarıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen bu kodlar, sağlık durumunuzu veya teşhisinizi tanımlar.
ICD kodları, sağlık durumunuz ve aldığınız hizmetlerin eşleştiğinden emin olmak için genellikle CPT kodlarıyla birlikte kullanılır.Örneğin, tanınız bronşit ise ve doktorunuz ayak bileği röntgeni siparişi verdiyse, muhtemelen bronşit ile ilgili olmadığı için röntgen parası ödenmeyecektir. Bununla birlikte, bir göğüs röntgeni uygundur ve geri ödenir.
ICD-10 kodlarının bazı örnekleri şunlardır:
- E66.0: Fazla kaloriye bağlı obezite
- F32.0: Hafif depresyon
- S93.4: Burkulmuş ayak bileği
Teşhis kodlarının tam listesi (ICD-10 olarak bilinir) CMS web sitesinden indirilebilir ve ICD10data.com, çeşitli kodların aranmasını oldukça kolay hale getirir.
ABD, 2015 yılında ICD-9'dan ICD-10 kodlarına geçiş yaptı, ancak dünyanın geri kalan modern sağlık hizmetleri sistemleri, ICD-10'u yıllar önce uygulamaya koydu. CPT kodları, teşhisleri belgelemek için, CPT kodları faturalama için olduğundan, CPT kodları ICD-10 kodları ile birlikte kullanılmaya devam etmektedir (ikisi de tıbbi iddialarda gösterilmektedir).
Kodlama Hataları
Üç kodlama sistemini kullanmak, pratisyen hekim ve yoğun hastane personeli için külfetli olabilir ve kodlama hatalarının neden olduğunu anlamak kolaydır. Sağlık planınız, doktorunuza ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarınıza ne kadar ödeme yapacağınıza karar vermek için bu kodları kullandığından, hatalar size pahalıya mal olabilir.
Yanlış bir kod sizi sağlıkla ilgili olmayan bir durumla etiketleyebilir (önceden var olan koşulların GOP sağlık reformu çabaları kapsamında sağlık sigortası elde etmenin önünde bir kez daha engel oluşturabileceğine dair hala endişeler vardır), doktorunuza fazla ödeme yapılmasına neden olabilir. ve potansiyel olarak cepten harcamalarınızı artırabilir veya sağlık planınız talebinizi reddedebilir ve hiçbir ödeme yapmayabilir.
Doktorunuzun, acil servisin veya hastanenin aldığınız hizmetleri yanlış teşhis veya yanlış prosedürleri kodlayarak yanlış kodlaması mümkündür. Basit tipografik hataların bile önemli sonuçları olabilir.
Kodlama Hatası Örneği
Doug M. koşarken düştü. Bileğindeki ağrı nedeniyle yerel acil servisine gitti. Ayak bileğinin röntgenini çektikten sonra, acil servis doktoru ayak bileğinde burkulma teşhisi koydu ve Doug'ı dinlenmeye gönderdi.
Birkaç hafta sonra Doug, ayak bileği röntgeni için hastaneden 500 $ 'dan fazla bir fatura aldı. EOB'si geldiğinde, sağlık planının röntgen iddiasını reddettiğini fark etti.
Doug sağlık planını aradı. Acil serviste fatura görevlisinin yaptığı bir hatayı düzeltmek biraz zaman aldı. Yanlışlıkla Doug'un teşhis koduna yanlış bir numara koydu ve S93.4'ü (burkulmuş ayak bileği) S53.4'e (burkulmuş dirsek) değiştirdi.
Doug'ın sağlık planı iddiayı yalanladı, çünkü ayak bileğinin röntgeni bir kişinin dirsek yaralanması olduğunda yapılan bir test değil.
Verywell'den Bir Söz
Tıbbi bir talebin doldurulması ve sunulması sürecinde birkaç adım vardır. Yol boyunca, sürece dahil olan insanlar ve bilgisayarlar hatalar yapabilir. İddianız reddedildiyse, hem doktorunuzun ofisini hem de sağlık planınızı aramaktan çekinmeyin.