Health Care Capitation Ödeme Sistemleri Nasıl Çalışır?

Posted on
Yazar: Tamara Smith
Yaratılış Tarihi: 23 Ocak Ayı 2021
Güncelleme Tarihi: 20 Kasım 2024
Anonim
Health Care Capitation Ödeme Sistemleri Nasıl Çalışır? - Ilaç
Health Care Capitation Ödeme Sistemleri Nasıl Çalışır? - Ilaç

İçerik

Kişi başı, bir doktor veya hastaneye, bir sigortacı veya doktor birliği tarafından belirlenen bir süre boyunca hasta başına sabit bir miktar ödenen bir sağlık hizmetleri ödeme sistemi türüdür.

Birinci basamak hekimi (PCP) olarak bilinen doktora, hasta bakım arayıp aramasa da, kayıtlı her hasta için belirlenmiş bir miktar öder. PCP genellikle, rolü hastaları işe almak olan bağımsız bir uygulama birliği (IPA) olarak bilinen bir tür sağlık bakım organizasyonu (HMO) ile sözleşmeli.

Ücret miktarı, gruptaki her hastanın ortalama beklenen sağlık hizmeti kullanımına dayanır ve daha yüksek tıbbi ihtiyaçları olan gruplara daha yüksek kullanım maliyetleri atanır.

Capitation terimi, Latince'de kaput kafa anlamına gelir ve bir HMO veya benzer bir gruptaki çalışan sayısını tanımlamak için kullanılır.

Sağlık Hizmet Başına Örnekler

Kişi başı ödeme modeline bir örnek, onaylanmış bir PCP ile hasta başına yıllık 500 $ 'lık bir ücreti müzakere eden bir IPA olabilir. 1.000 hastadan oluşan bir HMO grubu için, PCP'ye yılda 500.000 $ ödenecek ve karşılığında, o yıl için 1.000 hastaya tüm yetkili tıbbi hizmetleri sağlaması beklenecektir.


Bireysel bir hasta 2.000 $ değerinde sağlık hizmeti kullanırsa, muayenehane o hasta için 1.500 $ kaybedecektir. Öte yandan, bir kişi yalnızca 10 dolarlık sağlık hizmeti kullanıyorsa, doktor 490 dolar kar elde edecektir.

Bu model için öngörülen karlılık, nihayetinde grubun ne kadar sağlık hizmetine ihtiyaç duyacağına bağlıdır. Önceden var olan rahatsızlıkları olan hastaların genellikle daha genç, daha sağlıklı olanlarla karıştırılacağı göz önüne alındığında, beklenen kâr bazen gerçek kardan yakınlaşabilir.

Hem birincil hem de ikincil sermaye ilişkileri vardır. Birincil kişi başı ödeme, bu uygulamayı kullanmaya karar veren her hasta için doğrudan IPA tarafından PCP'nin ödendiği bir ilişkidir. İkincil kişi başı, IPA tarafından onaylanan ikincil bir sağlayıcının (laboratuar, radyoloji birimi veya tıp uzmanı gibi) kullanıldığı zaman PCP'nin kayıtlı üyeliğinden ödendiği yerdir.

Hastalıkları tedavi etmek yerine önlemek için daha fazla mali ödül alan, önleyici bir sağlık modeli altında sözleşmeli PCP'ler bile vardır. Bu modelde, PCP en çok pahalı tıbbi prosedürlerden kaçınarak fayda sağlayacaktır.


Pro
  • Muhasebe tutmayı kolaylaştırır

  • Aşırı faturalandırmayı veya daha maliyetli prosedürleri caydırır

  • Hastalar gereksiz testlerden ve prosedürlerden kaçınır

Con
  • Sağlayıcılar hasta başına daha az zaman harcayabilir

  • Daha az hizmet sunmayı teşvik eder

Kişi Başlatma Sisteminin Faydaları

Bir sağlık hizmeti kişi başı sisteminden en çok yararlanacak gruplar HMO'lar ve IPA'lardır.

Bir doktor için başlıca fayda, defter tutma maliyetlerinin azalmasıdır. IPA ile sözleşmeli bir doktor daha büyük bir faturalama personeli bulundurmak zorunda değildir ve muayenehanenin hizmetleri için geri ödeme yapılmasını beklemesi gerekmez. Bu maliyetleri ve zorlukları hafifletmek, bir muayenehanenin daha fazla hastayı daha düşük bir genel işletme masrafıyla tedavi etmesine olanak sağlayabilir.

IPA'nın faydası, PCP'leri gerekenden daha fazla bakım sağlamaktan veya ucuz olanlardan daha etkili olmayabilecek maliyetli prosedürleri kullanmaktan caydırmasıdır. Gerekli olabilecek veya olmayabilecek prosedürler için aşırı faturalandırma riskini azaltır.


Hastanın ana yararı, cepten daha yüksek harcamaları tetikleyebilecek gereksiz ve çoğu zaman zaman alan prosedürlerden kaçınmaktır.

Kişi Başlatma Sisteminin Dezavantajları

Sağlık hizmetlerinde kişi başı ödemeyle ilgili temel endişelerden biri (ve HMO'lara kayıtlı birçok kişinin yankıladığı bir şikayet), uygulamanın doktorları mümkün olduğunca çok hastayı kaydetmeye teşvik etmesi ve bir hastayı görmek için gittikçe daha az zaman bırakmasıdır.

Örneğin, bir HMO hastasının birkaç dakikadan fazla sürmeyen randevulardan veya hastaya hiç dokunmadan veya muayene etmeden tanı koyan doktorlardan şikayet ettiğini duymak alışılmadık bir durum değildir.

Kişi başı ödemenin daha geniş amacı, aşırı maliyetleri ve harcamaları caydırmak olsa da (her ikisi de primlerin maliyetini etkileyebilir), bunu, gelişmiş bakıma ihtiyaç duyan bireyin aleyhine yapabilir.

Karlılığı artırmak için, bir tıbbi uygulama, bir hastayı başka türlü nasıl tedavi edeceğini değiştirebilir veya hastanın hak sahibi olabileceği prosedürleri aktif olarak dışlayan politikaları teşvik edebilir. Daha fazla mali kazanç elde etmek için genel bakım seviyesinin azaltılabileceği bir sağlık bakımı tayınlama biçimi haline gelir.

Bazıları, kişi başına düşen kişinin daha düşük maliyetli ve sorumlu bir sağlık hizmeti modeli olduğunu ve bu iddiayı destekleyecek kanıtların olduğunu savunuyor. 2009 yılında yapılan çalışmalar incelemesi, kişi başı ücretin, orta düzeyde sağlık hizmeti ihtiyacı olan gruplarda en uygun maliyetli olduğunu, uygulamaların hizmet başına ücret uygulamalarına göre daha az hastalık ve daha fazla kayıt olduğunu bildirmiştir.

Buna karşılık, Washington, DC'deki Sağlık Sistemi Değişikliğini İnceleme Merkezi'nden yapılan bir araştırma, doktorların% 7'sinin mali teşviklerin bir sonucu olarak hizmetlerini aktif olarak azalttığını bildirdi ve "kişi başı ödeme şeklindeki grup gelirinin hizmetleri azaltmaya yönelik teşvikler. "