İçerik
Semptomatik bradikardinin acil tedavisindeki en büyük tuhaflıklardan biri, atropin uygulamasını atlama ve doğrudan eksternal pacing'e atlama eğilimidir. Sağlık görevlileri arasında yaygın bir seçimdir. Buradaki düşünce, atropinin kalp kası üzerinde aşırı stres yaratacak ve miyokard enfarktüsüne yol açabilecek kadar yüksek oksijen talebine neden olmasıdır. Bunun yerine, atropinin kötü etkileri olmadan kalp atış hızını artırmak için deri altı pacing kullanın.Bunun uygun seçim olup olmadığı konusundaki tartışmaya girmeden, eksternal transkutan pacing kullanmanın tuzaklarını tanımak önemlidir. Her derde deva olmaktan uzak. Karışıklık payından fazlasını acil duruma getiren yüksek keskinlikli, düşük frekanslı bir prosedür. Semptomatik bradikardide bir hastayı düzgün bir şekilde ayarlamak için, hasta bir dış transkutan kalp pilinin mekaniğini ve klinik kullanımını tam olarak anladığından emin olmalıdır.
İlerleme Tarihi
Her şeyden önce, kalp pilleri insan kalbi etrafta olduğu sürece ortalıkta. Kendi doğal kalp pilleri ile birlikte gelir - hatta gerekirse her kalp kası hücresi bu rolü yerine getirebilir - ancak bir kalp kasılmasını tetiklemek için elektrik kullanımı kurbağalarda da olsa 1700'lerin sonlarından beri olmuştur.
Terapötik kalp pilleri 1900'lerin ortalarında klinik sahneye çıktı ve o zamandan beri küçülüyor ve daha akıllı hale geliyor. Kronik kardiyak aritmili hastalar için kullanılan implante edilebilir kalp pilleri vardır. Yapışkan bantlara gömülü elektrotları kullanan deri altı harici kalp pillerinin kullanımı 1985'ten beri hastane içinde ve dışında kullanılmaktadır.
Makine
Transkutanöz harici pacemakerların birkaç markası ve modeli vardır, ancak hepsi aynı temel tasarımı izler. En azından temel, sürekli, tek görüntülü elektrokardiyogram (EKG) yapabilen bir kardiyak monitör, iki elektrotla birlikte gelen bir kalp pili ile eşleştirilir. Elektrotlar genellikle tek kullanımlık, önceden jelleştirilmiş yapışkan pedlere yerleştirilir. Çoğu modern modelde, kalp pili kısmı ve pedler defibrilatör olarak ikiye katlanır.
Bunların çoğu, hastanın EKG ritmini ve bunu hızlandırma veya defibrilasyon girişimlerini kaydetmek için bir yazıcıyla birlikte gelir. Pek çok cihaz, non-invaziv kan basıncı (NIBP), nabız oksimetresi, tidal sonu kapnografi vb. Gibi diğer yaşamsal belirti izleme yeteneğine sahiptir. Uygun pacing'i tanımlamaya yardımcı olmak için bu diğer yaşamsal belirtileri kullanarak yapabileceğimiz bazı püf noktaları vardır.
Transkutan kalp pillerinin bakıcının kontrol etmesi gereken iki değişkeni vardır: elektriksel dürtü gücü ve dakika başına uyarı hızı. Oran oldukça açıklayıcı. Bu, semptomatik bradikardi için bir tedavidir, bu nedenle hız ayarı, hastanın aritmisinden daha hızlı olmalıdır. Genellikle dakikada 80 civarında bir numara çekeriz. Bu, bölgeye göre değişir, bu nedenle, uygun hız hızı konusunda rehberlik için tıbbi direktörünüze danışın.
Elektriksel darbe dayanımı miliamper cinsinden ölçülür (miliamper bilenler için). Bir kasılmayı tetiklemek için hastanın eşiğini aşmak minimum miktarda enerji gerektirir. Bu eşik her hasta için farklıdır ve bir transkutan kalp pili kullanmanın en yaygın hatası, enerjiyi yeterince yükseltememektir. İşleri daha da karmaşık hale getirmek için, kalbin iletim yolları ve gerçek kalp kası için farklı eşikler vardır, bu da EKG'nin bak kalp pili çalışıyor gibi, ama kalp kası aslında yanıt vermiyor.
Cihazı Takmak
Her model farklıdır ve her bakıcının sahada kullanacağı cihazı tanımak için zaman ayırması gerçekten önemlidir. Bununla birlikte, prosedürler birden fazla marka arasında çok benzer.
Kalp pedi, izleme elektrotları ile birlikte takılmalıdır. Deri altı pacemaker'lar ve defibrilatörler ayrı cihazlar olduğunda, pacer pedleri, bir hastanın kardiyak ileti sistemi ile oynarken meşru bir endişe olan kardiyak arrest durumunda defibrilatör kaşıklarının yolunun dışına yerleştirilmelidir. Artık çoğu transkütan kalp pili defibrilatör olarak ikiye katlandığından, yamalar genellikle her iki kullanım için aynı şekilde yerleştirilir. Yine üreticinin talimatlarını izleyin.
Hasta zorunlu kardiyak monitöre bağlanabilir. Bu önemli. Manuel kardiyak defibrilatörlerin çoğunun çalışma şekline aşina olanlar için, kalp pili elektrotlarının (kalp pedi) hastanın kalp ritmini de izleyebileceğini varsaymak yaygın bir hatadır. Defibrilatörler bu şekilde çalışır, ancak defibrilatörler tek bir şok verir ve ardından ritmi izlemeye geri döner. Deri altı bir kalp pili sürekli olarak uyarılar iletir ve kalp pili aracılığıyla herhangi bir şeyi izleme şansı gerçekten yoktur.
EKG monitörünün pacer pedleri yerine izleme elektrotları yoluyla bir elektrotu okuyacak şekilde ayarlandığından emin olun. Defibrilatör / kalp pili kombinasyonu her iki elektrik tedavisi için de aynı yamaları kullandığından, bunu yanlış ayarlamak çok kolaydır. Pedleri okuyacak şekilde ayarlanmışsa, pacing denendiğinde birçok cihaz çalışmayacaktır.
Bir Hastaya Pacing
Cihaz uygun şekilde uygulandıktan ve etkinleştirildikten sonra, EKG izlemede pacer sivri uçları arayın. Buna sahip olduğumuzda, hastayı hızlandırma zamanı:
- Hızı dakikada istenen vuruşa ayarlayın. Çoğu cihaz varsayılan olarak 70-80 arası bir hızdadır, ancak hız bakıcı tarafından ayarlanabilir.
- Darbeler olarak bilinen bir QRS kompleksini tetikleyene kadar enerji seviyesini artırın. ele geçirmek. EKG monitörü, her dürtü için ve her bir artış izlendiğinde sağlam bir artış gösterecektir. hemen bir QRS kompleksi ile yakalama gerçekleştirilir (yukarıdaki resme bakın).
- Radyal bir nabız hissedin. Bir olmalı radyal her QRS kompleksi için nabız atar, yoksa bu şey yardımcı olmuyor. Hasta radyal nabzı vermiyorsa, kan basıncı sürdürülebilir olamayacak kadar düşüktür.
- Yakalama noktasını geçen enerjiyi 10 miliamper artırın. Bu, gelecekte yakalamayı kaybetme olasılığını azaltır.
Kalp pili çalışıp hastanın durumu düzeldiğinde, sedasyonu düşünün. Bu şey deli gibi acıyor. Her dürtüyle göğüs duvarında çok fazla iskelet kası kasılması olacaktır. Hasta bunu birkaç dakika tolere edebilir, ancak çok uzun süre değil. Bu sahada uygulanıyorsa, daha invaziv (ve daha az ağrılı) bir şeyin transkütan kalp pilinin yerini alabilmesi için hastanın yine de hastaneye nakledilmesi gerekir.
Deri İçi Pacing'in Tuzakları
Üç kelime: Yakalayın! Ele geçirmek! Ele geçirmek! Hastane dışı transkutan kalp pili uygulamasında şahit olduğum en yaygın hata yakalama başarısızlığıdır. En büyük neden EKG'yi yanlış okumak ve yakalamanın gerçekleştiğine inanmaktır.
Kalp pili sivri uçları QRS komplekslerinden hemen önce vuruyormuş gibi göründüğünde, cihaz yardımcı oluyor gibi görünebilir (yukarıdaki resme bakın). Bu hatayı önlemeye yardımcı olacak birkaç gösterge var:
- Önceden tempolu ritmi, bakıcının "tempolu" ritim olduğuna inandığı ritimle karşılaştırın. Gerçek yakalama, QRS kompleksinin farklı bir oluşumunu gösterecektir çünkü impulsun odak noktası farklı bir yerden geliyor (göğüste kalp iletim yolu boyunca kesin bir yer yerine kalp kadar büyük olan dev bir yama). QRS oluşumu değişmediyse, yakalama olasılığı çok düşüktür.
- Pacer, QRS komplekslerinin sayısından fazlaysa, henüz yakalamayı başaramadık. Yukarıdaki resimde, üç sivri uç var, ancak yakalanmayan şerit kısmında sadece iki QRS kompleksi var.
- Kalp pili sivri uçları QRS komplekslerinden değişken mesafelerde ise yakalama yok.
- Yetişkin bir hasta için enerji 40 miliamperin altındaysa, yakalanma olasılığı çok düşüktür. Çoğu hastanın bu seviyenin üzerinde bir eşiği vardır. Bir çentik açın. Çoğu cihaz, enerjiyi beş veya on miliamper artışlarla artırır.
Her artış için bir QRS; Eureka! Yakaladık!
O kadar hızlı değil ... bununla bir nabzımız var mı? Elektriksel yakalama EKG'de tanımlanır, ancak fiziksel yakalama hayati belirtilerle değerlendirilir. Gördüğüm en yaygın ikinci hata, fiziksel yakalamanın doğrulanamamasıdır. Şu işaretlere bakın:
- Her QRS için bir radyal darbe en iyi göstergedir. Bu, bakıcıya her kalp kasılmasının en az 80-90 mmHg'lik bir sistolik kan basıncına ulaştığını söyler.
- Zor hastalar için bir hack, nabız oksimetre dalga biçimini izlemektir. Dalga formu QRS oranına uyuyorsa zorunlu cihazda belirlenen oran olsun, yoksa bizGerçekten mi yakalandığında, kalbin her QRS ile kasıldığını biliyoruz. Basıncın sürdürülebilir olup olmadığını görmek için kan basıncını ölçün. Düşükse, sıvı bolusu sorunu gidermeye yardımcı olabilir. Tıbbi yöne başvurduğunuzdan emin olun.
Karotis nabzını fiziksel yakalama göstergesi olarak kullanmaktan kaçının. Transkutanöz pacing ile gelen iskelet kası kasılmaları, karotis nabızlarını tanımlamayı gerçekten zorlaştırır. Oradalar, ama belki kalp pili kadar hızlı değiller, bu da ilk başta nabzı kontrol etmenin tek nedeni.
Son olarak ağrıyı tedavi edin. Kalp pedlerinden yanıklara maruz kalan bir hastanın en az bir örneği vardır ve hastalar neredeyse evrensel olarak deri altı pacing ile iskelet kası stimülasyonundan kaynaklanan ağrıdan şikayet ederler.