İçerik
- Zorunlu Sağlık Sigortası Yardım Kanunları
- Zorunlu Sigorta Avantajları ve Sağlık Sigortasının Maliyeti
- Federal Zorunlu Sağlık Faydaları
- Eyalet Zorunlu Sağlık Faydaları
Yetkiler sağlık sigortası gerekleri olarak eklenmeye devam etse de, bunlar tartışmalıdır. Hasta savunucuları, yetkilerin yeterli sağlık sigortası korumasını sağlamaya yardımcı olduğunu iddia ederken, diğerleri zorunlu kılınan sağlık ve sağlık sigortası maliyetlerini artırdığından şikayet ediyor.
Zorunlu Sağlık Sigortası Yardım Kanunları
Federal veya eyalet düzeyinde kabul edilen zorunlu sağlık sigortası yasaları genellikle üç kategoriden birine girer:
- Sağlık planlarının madde bağımlılığı tedavisi, doğum kontrolü, in vitro fertilizasyon, doğum hizmetleri, reçeteli ilaçlar ve sigarayı bırakma gibi çeşitli sağlık hizmetlerini veya tedavilerini kapsaması gerekliliği.
- Sağlık planlarının, akupunktur uzmanları, kiropraktörler, hemşire ebeler, mesleki terapistler ve sosyal hizmet uzmanları gibi doktorlar dışındaki sağlayıcıların tedavilerini kapsaması gerekliliği.
- Sağlık planlarının bakmakla yükümlü oldukları kişileri ve evlat edinilen çocuklar, bakmakla yükümlü oldukları öğrenciler, torunlar ve ev eşleri gibi diğer ilgili kişileri kapsaması gerekliliği.
Zorunlu fayda yasaları, genellikle işverenler tarafından sunulan sağlık sigortası kapsamı ve bireyler tarafından sağlık sigortası borsaları aracılığıyla veya değişim dışı olarak satın alınan özel sağlık sigortası için geçerlidir. Ancak Medicare ve Medicaid / CHIP için geçerli olan yetkiler de vardır.
Eyalet yetkileri, o eyaletteki kendi kendine sigortalı grup sağlık planları için geçerli değildir, çünkü kendi kendine sigortalı planlar eyalet yasası yerine federal yasa (ERISA) kapsamında düzenlenir. Örneğin, bir eyalet vazektomileri kapsayacak şekilde sağlık planlarına ihtiyaç duyuyorsa (birkaçında var), federal kanun kapsamında gerekli olan kadın doğum kontrol kapsamı kapsamına ek olarak, bu yetki, işverenin satın aldığı bireysel pazar planları ve işveren tarafından desteklenen planlar için geçerli olacaktır. bir sigorta şirketinden teminat. Ancak, işverenin kendi kendini sigorta ettirdiği işveren sponsorluğundaki planlar için geçerli olmayacaktır, ki bu çok büyük işverenlerin çoğunun yaptığı şeydir (genellikle faydaları yönetmek için bir sigorta şirketiyle sözleşme yaparlar, bu nedenle çalışanların sahip olduğu kimlik kartları olacaktır. üzerlerinde bir sigorta şirketi adı). İşveren tarafından desteklenen sağlık sigortasına sahip işçilerin% 61'i, 2019'da kendi kendine sigortalı planlar kapsamındaydı. Dolayısıyla, devletin zorunlu yardımları, sigortasını işveren tarafından desteklenen bir plandan alan insanların çoğu için geçerli değil.
Zorunlu Sigorta Avantajları ve Sağlık Sigortasının Maliyeti
Çoğu insan - emirler lehinde olsun ya da olmasın - zorunlu sağlık yardımlarının sağlık sigortası primlerini artırdığını kabul eder. Zorunlu faydaya ve bu faydanın nasıl tanımlandığına bağlı olarak, aylık primin artan maliyeti% 1'in altından% 5'in üzerine çıkabilir.
Zorunlu bir faydanın sigorta primini nasıl etkileyeceğini anlamaya çalışmak çok karmaşıktır. Yetki yasaları eyaletten eyalete farklılık gösterir ve hatta aynı yetki için kurallar ve düzenlemeler değişebilir.
Örneğin, çoğu eyalet, kiropraktörlerin kapsamını zorunlu kılar, ancak izin verilen ziyaret sayısı eyaletten eyalete değişebilir. Bir eyalet, kayropraktör ziyaretlerinin sayısını her yıl dört ile sınırlayabilirken, başka bir eyalet sigortacıların her yıl 12 adede kadar kayropraktik ziyaretini kapsamasını şart koşabilir. Kiropraktör hizmetleri pahalı olabileceğinden, sağlık sigortası primleri üzerindeki etkisi eyalette daha cömert bir fayda ile daha büyük olabilir.
Başka bir örnek, federal yasalarda zorunlu olmayan ancak birkaç eyalet tarafından gerekli görülen kısırlık sigortasıdır. Bu eyaletler arasında, kısırlık tedavisi açısından nelerin kapsanması gerektiği konusunda geniş farklılıklar vardır, bu da primler üzerindeki etkinin eyaletten eyalete önemli ölçüde farklılık gösterdiği anlamına gelir.
Ek olarak, yetki eksikliği de artırmak sağlık hizmetleri ve sağlık sigortası primlerinin maliyeti. Tıbbi bir sorunu olan biri, sigortası kapsamında olmadığı için gerekli sağlık hizmetinden mahrum kalırsa, hasta olabilir ve ileride daha pahalı hizmetlere ihtiyaç duyabilir. Bunun bir örneği, yetişkin diş bakımının ACA kapsamında zorunlu kılınan temel sağlık faydalarından biri olmadığı ve yetişkin diş bakımının Medicaid kapsamında kapsanması gerekmediği gerçeğidir (bazı eyaletler Medicaid programlarında diş sigortası içerirken diğerleri Uygun fiyatlı diş bakımına erişimin olmaması, ciddi uzun vadeli komplikasyonlara neden olabilir.
Federal Zorunlu Sağlık Faydaları
Federal hukuk, sigortayla ilgili bir dizi yetkiyi içerir:
ACA temel sağlık yararları (EHB'ler)
Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, zorunlu sağlık yararları açısından önemli bir değişiklikti ve her eyaletteki her yeni birey ve küçük grup sağlık planına dahil edilmesi gereken temel sağlık yararları açısından evrensel bir taban oluşturdu. EHB'leri dahil etme gerekliliği, 1 Ocak 2014 veya daha sonra geçerlilik tarihlerine sahip tüm bireysel ve küçük grup planları için geçerlidir. EHB'lerin listesi şunları içerir:
- Ayakta tedavi hizmetleri (ayakta tedavi)
- Acil servisler
- Hastaneye yatış (yatarak tedavi)
- Annelik ve yenidoğan bakımı
- Ruh sağlığı ve madde kullanım bozukluğu hizmetleri
- Reçeteli ilaçlar
- Rehabilitatif ve habilitatif hizmetler ve cihazlar
- Laboratuvar hizmetleri
- Önleyici bakım ve kronik hastalık yönetimi (belirli özel önleyici bakım, plan üyesinin indirilebilir olanı karşılayıp karşılamadığına bakılmaksızın tüm yeni planlarda ücretsizdir).
- Ağız ve göz bakımı dahil pediatrik hizmetler (yetişkindiş ve görme kapsamının kapsanması gerekmezve pediatrik diş hekimliği yetkileri açısından bir miktar esneklik vardır).
Bu genel EHB kategorilerinin parametreleri dahilinde, her eyalet kendi kıyaslama planını tanımlar, sigortacılar daha sonra bireysel ve küçük grup planlarını eyaletin EHB kıyaslama planına göre modellemektedir. Dolayısıyla, tüm yeni bireysel ve küçük grup planlarının hepsini kapsaması gerekse bile EHB'lerin kapsamı, bir eyaletten diğerine değişiklik gösterecek ve her bir devletin uyguladığı çeşitli kapsam yetkilerine bağlı olacaktır.
Önleyici bakım ve hastaneye yatma hizmetleri haricinde, EHB'ler değil büyük grup planları kapsamına alınmalıdır ("büyük grup" genellikle 50'den fazla çalışanı olan işverenler tarafından sunulan planlar anlamına gelir, ancak "küçük grubun" en fazla 100 çalışanı olan işverenleri içerdiği dört eyalet vardır).
Bununla birlikte, büyük grup planları oldukça sağlam olma eğilimindedir. Ve diğer bazı yetkiler (örneğin, 15 veya daha fazla çalışanı olan işverenlerin sunduğu tüm planların loğusa bakımını kapsadığı aşağıda açıklanan gereksinim) büyük grup pazarına uygulanır.
COBRA devam kapsamı
COBRA, belirli eski çalışanlara ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere en fazla 18 ila 36 ay süreyle sigortayı sürdürme hakkı veren federal bir yasadır. (COBRA yalnızca 20 veya daha fazla çalışanı olan işverenler için geçerlidir, ancak birçok eyalette, çalışanların daha küçük bir işverenin planına erişimlerini kaybettikten sonra kapsamlarını sürdürmelerine izin veren eyalet devam yasaları vardır).
Evlat edinen çocukların kapsamı
Evlat edinme nihai hale gelmiş olsun ya da olmasın, belirli sağlık planları, doğal çocuklar için geçerli olan koşulların aynısı altında evlat edinilmek üzere ailelerin yanına yerleştirilen çocukları kapsamalıdır.
Ruh sağlığı yararları
Bir sağlık planı akıl sağlığı hizmetlerini kapsıyorsa, yıllık veya ömür boyu dolar limitleri, düzenli tıbbi yardımlar için olan limitlerle aynı veya daha yüksek olmalıdır. Bu, akıl sağlığı eşitliği olarak bilinir ve 1996'da yürürlüğe giren federal bir yasadan kaynaklanmaktadır.
Yeni doğanlar ve anneler için minimum hastanede kalış süresi
1996 tarihli Yeni Doğanların ve Annelerin Sağlığını Koruma Yasası uyarınca, sağlık planları, anne veya yeni doğmuş çocuğun doğumuyla ilgili hastanede kalış süresine ilişkin faydaları sınırlamayabilir.
Mastektomi sonrası rekonstrüktif cerrahi
Bir sağlık planı, mastektomi ile ilgili faydalar alan bir kişiye, mastektomi yapılan memenin rekonstrüksiyonu için sigorta kapsamı sağlamalıdır.
Engelli Amerikalılar Yasası (ADA)
Özürlü ve özürlü olmayanlara, primler, muafiyetler, teminat limitleri ve önceden var olan durum bekleme süreleri açısından aynı faydalar sağlanmalıdır.
Aile ve Tıbbi İzin Yasası (FMLA)
Bir işverenin bir FMLA izni süresince sağlık sigortasını sürdürmesini gerektirir.
Üniformalı Hizmetler İstihdam ve Yeniden İstihdam Hakları Yasası (USERRA)
Üniformalı hizmetlerde hizmet nedeniyle işe gelmiyorken çalışana işverenin sağlık planları kapsamında sağlık sigortasını sürdürme hakkı verir.
Gebelik Ayrımcılığı Yasası
15 veya daha fazla çalışanı olan işverenler tarafından sürdürülen sağlık planları, diğer koşullarda olduğu gibi hamilelik için de aynı düzeyde teminat sağlamalıdır. Bu, 1970'lerin sonlarından beri federal yasadır. Ancak, bireysel pazarda sağlık sigortası satın alan kişiler için, satın alınabilecek planların çoğu 2014 yılına kadar annelik yardımlarını hiç içermiyordu. Bazı eyaletler, kendi pazarları için annelik sigortası yaptırmayı zorunlu kılmıştır. 2014'ten önce, ancak ACA, annelik sigortasını temel bir sağlık yararı olarak dahil edene kadar federal bir gereklilik yoktu.
Eyalet Zorunlu Sağlık Faydaları
Eyaletler, zorunlu yardımların sayısı ve türü bakımından büyük farklılıklar gösterir, ancak 50 eyaletin tamamında, son 30 yılda uygulamaya konmuş yaklaşık 2.000 yardım yetkisi vardır.
Eyalet yetkileri hakkında birkaç kaynaktan bilgi bulabilirsiniz:
- Ulusal Sigorta Komiserleri Birliği'nin web sitesinden erişebileceğiniz eyaletinizin sigorta departmanı
- Ulusal Eyalet Yasama Meclisleri Konferansı (NCSL)
- Kaiser Aile Vakfı'nın Devlet Sağlık Gerçekleri derlemesi
ACA kapsamında, tüm eyaletlerdeki tüm yeni (2014'ten beri geçerli) bireysel ve küçük grup planları, EHB'leri kapsamalı, yeterli sağlayıcı ağlarına sahip olmalı ve önceden var olan koşulları kapsamalı ve tıbbi geçmişe bakılmaksızın yayınlanmalıdır.
Planların uyması gereken minimum standart budur, ancak devletler ACA'nın gereksinimlerinin ötesine geçebilir. Eyalete özgü ek yardım yetkilerinin bazı örnekleri kısırlık sigortası, otizm sigortası ve reçetelerin cepten çıkma maliyetlerinin sınırlandırılmasıdır.
Ancak, sigortacılardan ziyade devletlerin, ACA'nın gerekliliklerinin ötesine geçen yeni yardım talimatlarının maliyetini karşılamasını gerektiren kurallar vardır. Bu nedenle, bazı eyaletler yeni yetkileri yalnızca ACA'nın temel sağlık yardımı gereksinimlerine tabi olmayan büyük grup planlarına uygulamayı seçtiler.Ancak yukarıda açıklandığı gibi, kendi kendine sigortalı planlar eyalet yerine federal kurallar kapsamında düzenlenir. gözetim, dolayısıyla devletlerin dayattığı yeni gereksinimlere tabi değiller; çok büyük grup planlarının çoğu kendi kendine sigortalıdır.