İçerik
Multipl skleroz (MS) teşhisi konduktan sonra, tedavi seçeneklerini keşfetmeye başlama zamanı. Birinci basamak tedaviler olan hastalığı değiştiren ilaçlardan semptomları yöneten ilaçlara, rehabilitasyon stratejilerine, yaşam tarzı değişikliklerine ve tamamlayıcı ve alternatif tedavilere kadar pek çok şeye sahipsiniz.MS için henüz bir tedavi olmamakla birlikte, bu hastalıkla iyi yaşayabilirsiniz. Bunun büyük bir kısmı, sizin için en iyi tedavi rejimini bulmak için doktorunuzla birlikte çalışmaktır.
Reçeteler
MS için reçeteli ilaçlar iki geniş kategoriye ayrılır: hastalığın ilerlemesini yavaşlatan hastalık değiştirici tedaviler (DMT'ler) ve semptomlarınızı yönetmeye yardımcı olanlar.
Hastalık Değiştirici Tedaviler
DMT'ler, MS'nizi tedavi etmek için önemli bir ilk adımdır. Semptomlarınıza doğrudan yardımcı olmazken, durumunuzu yavaşlatmak için perde arkasında çalışırlar.
MS için hastalığı değiştiren ilaçlarla ilgili bilimsel araştırmalar, bunların yalnızca sahip olduğunuz nükslerin sayısını azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda bu nüksleri daha az şiddetli hale getirdiğini göstermektedir. Ek olarak, hastalığı değiştiren ilaçların lezyonların sayısını ve boyutunu azalttığına (beyin ve / veya omuriliğin MRI'larında görüldüğü gibi) ve MS'nin genel ilerlemesini yavaşlattığına inanılmaktadır.
DMT'lerin sahip olabileceği yararlı uzun vadeli etkiler nedeniyle, Ulusal MS Derneği, insanlara tanıdan sonra mümkün olan en kısa sürede bu ilaçlara başlamalarını şiddetle tavsiye eder. Ne kadar erken başlarsanız, semptom yükünüzü azaltma ve işlevinizi koruma şansınız o kadar artar.
DMT'ler üç farklı biçimde gelir: enjeksiyonlar, oral tedaviler ve infüzyonlar. Birçok DMT, yetişkinlerde tekrarlayan MS formlarını tedavi etmek için ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır; bu, relapsing-remitting MS ve relapsları içeren sekonder progresif MS (aktif sekonder progresif MS olarak adlandırılır).
Birçok DMT ilacı, klinik olarak izole edilmiş sendromu tedavi etmek için de onaylanmıştır - örneğin, tüm enjekte edilebilir ilaçlar, birçok oral ilaçlar ve iki infüzyon ilacı: Ocrevus (ocrelizumab) ve Tysabri (natalizumab)
Ocrevus (ocrelizumab) ayrıca birincil ilerleyen MS için onaylanmıştır ve Novantrone (mitoksantron) ayrıca ikincil ilerleyen MS için onaylanmıştır., ilerleyen tekrarlayan MS, ve kötüleşen tekrarlayan-düzelen MS.
Enjeksiyonlar
Enjekte edilebilir DMT'ler, bir kas içine (kas içi) veya cildin altından yağlı dokularınıza (deri altı) enjekte edilir.
Beta İnterferon İlaçları
İnterferonlar, bağışıklık sisteminizin viral bir enfeksiyonla savaşmak için oluşturduğu proteinlerdir. MS için kullanılan enjekte edilebilir ilaçlardan beşi beta interferon ilaçlarıdır:
- Avonex, Rebif (interferon beta-1a)
- Betaseron, Extavia (interferon beta-1b)
- Plegridy (peginterferon beta-1a)
MS'li kişilerde, interferon tedavilerinin otoimmün yanıtı değiştirdiğine, beyninizdeki ve omuriliğinizdeki miyelin üzerinde daha az saldırıya ve dolayısıyla daha az MS semptomuna yol açtığına inanılıyor.
İnterferon tedavileri genellikle iyi tolere edilir, ancak ilacın enjekte edildiği cilt bölgesinde ağrı veya kızarıklığa neden olabilir. Ek olarak, bazı insanlar grip benzeri semptomlar yaşarlar, ancak bu genellikle tedavi devam ettikçe durur.
Aldığınız spesifik interferona bağlı olarak, doktorunuz kan çalışmasını izleyebilir (karaciğer veya kan hücresi testleri gibi) veya reçeteyi yazmadan önce tıbbi geçmişiniz hakkında sorular sorabilir. Örneğin, doktorunuz, interferon tedavisi ile kötüleşebilecek bir depresyon geçmişiniz olup olmadığını sorabilir.
Copaxone, Glatopa
Ayrıca enjekte edilebilir kategoride Copaxone ve Glatopa (glatiramer asetat) bulunur. Bilim adamları, glatiramer asetatın miyelinde bulunan bir proteini taklit ettiğine ve bağışıklık sisteminizin gerçek şeye saldırmasını engellediğine inanıyor.
Copaxone ve Glatopa'nın ortak bir yan etkisi, interferon tedavisine benzer şekilde, enjeksiyon bölgesinde bir reaksiyondur. Enjeksiyon bölgelerini döndürmek ve enjeksiyondan önce sıcak bir kompres kullanmak reaksiyonu en aza indirmeye yardımcı olabilir.
Ayrıca, Copaxone veya Glatopa alan kişilerin yaklaşık yüzde 16'sı, enjeksiyondan sonra kalp çarpıntısı veya anksiyete yaşar.Bu korkutucu olsa da, genellikle 15 dakika veya daha kısa sürede geçer ve uzun vadeli sonuçları yoktur.
Oral Tedaviler
Oral DMT'ler, enjekte edilebilir DMT'lere tolerans gösteremeyen ve / veya fayda sağlamayanlar için iyi bir seçenektir.
Gilyena (fingolimod) günde bir kez aldığınız bir hapdır. Esas olarak, lenf düğümlerinde belirli bağışıklık hücrelerini hapsederek çalışır, bu da beyin ve omuriliğinizde dolaşıp lezyon yaratamayacağı anlamına gelir.Gilenya ayrıca MS'li 10 yaş ve üstü çocukları ve ergenleri tedavi etmek için FDA onaylı ilk ve tek ilaçtır.
Gilyena'nın yaygın yan etkileri arasında baş ağrısı, ishal, öksürük, sinüs iltihabı ve sırt, mide, kollar veya bacaklarda ağrı bulunur.
Mayzent (siponimod) ve Zeposia (Ozanimod), Gilyena'ya benzer şekilde çalışan daha yeni DMT'lerdir. Her ikisi de günde bir kez alınan tabletlerdir. Bununla birlikte, bu ilaçlardan herhangi birine ilk başladığınızda, normal doza kadar çalışmanız gerekir. Dozlama talimatlarını tam olarak anladığınızdan ve uyguladığınızdan emin olun ve aklınıza takılan tüm soruları doktorunuza veya eczacınıza sorun.
Mayzent'in yaygın yan etkileri arasında baş ağrısı ve yüksek tansiyon bulunur. Zeposia için bazı yaygın yan etkiler arasında sırt ağrısı, ayağa kalktığınızda düşük tansiyon (ortostatik hipotansiyon denir) ve yüksek tansiyon bulunur.
Üç ilaç da (Gilyena, Mayzent ve Zeposia) bulanık görme, solunum veya karaciğer sorunları ve enfeksiyonlar gibi daha ciddi yan etkilere neden olabilir. Bazen kalbi yavaşlatırlar, bu nedenle tedaviye başlamadan önce özel testlere ihtiyacınız olabilir veya ilk dozunuzdan sonra bir sağlık kuruluşunda izlenmeniz gerekebilir.
Tecfidera (dimetil fumarat) günde iki kez alınan bir hapdır. Vücudunuzda sıkıntıda olan hücreleri korumak için tasarlanmış bir tepkiyi harekete geçirir. Bunun MS'li bir kişide tam olarak nasıl çalıştığı belirsizdir.
Tecfidera'nın yaygın yan etkileri kızarma, mide bulantısı, ishal ve mide ağrısıdır. Ciddi yan etkiler arasında şiddetli alerjik reaksiyon, progresif multifokal lökoensefalopati (PML, JC virüsüne bağlı beyinde potansiyel olarak ölümcül enfeksiyon) ve vücudunuzun enfeksiyonla savaşan hücrelerinin baskılanması yer alır.
Çokluk (diroximel fumarat) günde iki kez alınan oral bir kapsüldür. Kesin mekanizma bilinmemektedir; Ancak uzmanlar, merkezi sinir sistemindeki hasara karşı korumaya yardımcı olan oksidatif stresi azaltarak işe yarayabileceğinden şüpheleniyorlar.
Vumerity aslında kimyasal yapı olarak Tecfidera'ya benzer, bu yüzden kızarma, karın ağrısı, ishal ve mide bulantısı gibi ortak yan etkileri paylaşırlar. Yine de olası bir artı, Vumerity'nin Tecfidera'dan daha iyi tolere edildiği, özellikle de gastrointestinal ile ilgili yan etkiler söz konusu olduğunda.
Bafiertam (monometil fumarat), Tecfidera ve Vumerity'ye benzer başka bir oral DMT'dir. Aynı zamanda günde iki kez alınır, ancak çok yeni olduğu için henüz MS topluluğu tarafından kullanılamaz.
Aubagio (teriflunomid) günde bir kez alınır ve bağışıklık sistemini baskılayarak çalışır, böylece insanları enfeksiyonlara yatkın hale getirebilir. Ayrıca baş ağrısı, saç incelmesi, ishal, mide bulantısı veya anormal karaciğer kan testlerine neden olabilir.
Aubagio karaciğer yetmezliğine neden olabileceğinden, doktorunuz ilaca başlamadan önce ve ardından periyodik olarak karaciğer kan testlerinizi kontrol edecektir. Aubagio aynı zamanda bir hamilelik kategorisi X ilacıdır, bu nedenle bir kadın hamileyken veya hamile kalmayı planladığında kullanılamaz.
Mavenclad (kladribin) MS'in oldukça aktif tekrarlayan formları içindir. İki yıla yayılmış kısa hap alma süreleri ile doz alışılmadık bir durumdur. Bu ilaç, bağışıklık sistemini sürekli olarak baskılamadan, T hücreleri ve B hücreleri seviyenizi geçici olarak azaltır.
Olası yan etkiler arasında herpes zoster virüsü enfeksiyonu, döküntüler, saç dökülmesi ve azalmış nötrofil sayısı (bir tür beyaz kan hücresi) bulunur. Ayrıca vücudunuzun enfeksiyonlara ve kansere karşı direncini düşürebilir. Böbrek sorunları olan kişiler ve hamile veya emziren kadınlar Mavenclad'ı almamalıdır.
İnfüzyonlar
Bir IV iğne veya kateter yoluyla bir ilaç infüzyonu verilir ve onu almak için bir sağlık kuruluşuna gitmeniz gerekir. Bu DMT'ler tipik olarak daha şiddetli vakalar içindir ve ciddi yan etkilerle de gelebilir.
Lemtrada (alemtuzumab) arka arkaya beş gün ve ardından bir yıl sonra üç gün arka arkaya infüze edilir. Lemtrada ile bağlantılı bir dizi FDA uyarısı olması nedeniyle, yalnızca özel bir programla reçete edilebilir ve en az iki diğer DMT'ye yetersiz yanıt veren kişiler için ayrılmıştır.
Novantrone (mitoksantron) üç ayda bir verilen bir kemoterapi ilacıdır. Tekrarlayan MS formlarının tedavisine ek olarak, mitoksantron sekonder progresif MS'yi tedavi etmek için de kullanılabilir. Mitoksantron kalp hasarına neden olabilir, bu nedenle sadece sınırlı sayıda verilebilir. Aynı zamanda akut miyeloid löseminin gelişmesiyle de ilişkilendirilmiştir.
Tysabri (natalizumab) 28 günde bir verilir. PML geliştirme riski nedeniyle yalnızca onaylı bir infüzyon merkezinde uygulanabilir. Tysabri'nin bazı yaygın yan etkileri arasında enfeksiyonlar (örneğin, akciğer, burun ve boğaz ve idrar yolu), baş ağrısı ve eklem ve mide bölgesi ağrısı bulunur.
Ocrevus (ocrelizumab), en yeni FDA onaylı MS infüzyon tedavilerinden biridir ve ilk progresif MS için onaylanan ilk uygulamadır. Ayrıca relaps MS için de onaylanmıştır. Ocrevus her altı ayda bir verilir ve miyelinin hasarında ve yok edilmesinde rol oynadığına inanılan bağışıklık hücrelerinden biri olan bir B hücresi türünü esasen devre dışı bırakarak çalışır.
Ocrevus alıyorsanız, infüzyon sırasında ve infüzyondan sonra en az bir saat boyunca ciddi infüzyon reaksiyonu belirtileri (örn. Kızarıklık, ciltte kaşıntı veya boğazda tahriş) açısından izleneceksiniz.
Yorgunluğu Tedavi Eden İlaçlar
Yorgunluk, MS'in en yaygın ve her yerde bulunan semptomları arasındadır. "Yorgun" un çok ötesine geçerek, sabah giyinmek veya bir filme konsantre olmak gibi basit aktiviteleri zor, hatta imkansız hale getirebilen acımasız, zayıflatıcı bir yorgunluk biçimidir.
Bazen MS hastalarının kendilerini uyanık hissetmelerine ve üretken olmalarına yardımcı olmak için kullanılan reçeteli ilaçlar şunları içerir:
- Simetrel (amantadin)
- Provigil (modafinil)
- Nuvigil (armodafinil)
- Ritalin (metilfenidat)
Ağrı Tedavisine Yönelik İlaçlar
Sinirle ilgili ağrı (nöropatik ağrı veya nöropati olarak adlandırılır), kırık bir kol veya gergin bir kas gibi akut bir yaralanmanın ağrısına benzemez. Tipik reçetesiz satılan ağrı kesicilerle veya hatta Vicodin gibi reçeteli ağrı kesicilerle etkili bir şekilde tedavi edemezsiniz. Sinir sistemindeki aşırı aktiviteyi hedefleyen ilaçları alır.
MS nöropatisi genellikle aşağıdakilerle tedavi edilir:
- Anti-nöbet ilaçları, örneğin Lyrica (pregabalin) ve Neurontin (gabapentin)
- Bazı antidepresanlar
Spastisite (kas spazmları ve sertliği) de bu hastalığı olan kişilerde çok fazla ağrıya neden olabilir. Kas gevşeticiler yardımcı olabilir.
Diğer MS Belirtileri için İlaçlar
Bilişsel işlev bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu, depresyon veya idrara çıkma sorunları gibi özel belirtileriniz için başka ilaçlar verilebilir. Her şey vücudunuzdaki hangi sistemlerin MS'den etkilendiğine ve hangi semptomların sizi en çok rahatsız ettiğine bağlıdır.
Yaşam tarzı
Yaşam tarzı değişiklikleri, MS yönetiminde fark ettiğinizden daha büyük bir rol oynayabilir. DMT'lerin veya diğer ilaçların yerini kesinlikle almasalar da, büyük bir etkiye sahip olabilirler.
Diyet
Semptomlarınızı en iyi hafifleten diyeti bulmak için deney yapmak gerekir. Sağlık ekibinizi kararlarınıza dahil etmeniz ve semptomlarınızdaki veya genel refahınızdaki herhangi bir değişikliğe çok dikkat etmeniz çok önemlidir.
MS için hangi diyetin en iyi olduğu konusunda birçok tavsiye bulabilirsiniz ve çoğu çelişkili. Tüm diyetler için doğru olan şey, etkinliklerinin kişiden kişiye büyük ölçüde değişmesi ve hiçbirinin MS'in seyri veya semptomları üzerindeki tam, potansiyel etkisini doğrulayacak kadar araştırılmamış olmasıdır.
Bazı kişilerin MS'e yardımcı olduğunu söylediği diyetler şunları içerir:
- Paleolitik veya Paleo diyet
- Swank diyet
- Akdeniz diyeti
- Ketojenik diyet
- Diyeti taklit eden oruç
Bu diyetlerden bazıları araştırıldı, ancak bazı çalışmaların kalitesi tıp camiası tarafından sorgulandı. Yine, yapmak istediğiniz diyet değişikliklerinin sizin için uygun olduğundan emin olmak için doktorunuza danışın.
Ulusal MS Derneği, lif bakımından zengin ve doymuş yağ oranı düşük, dengeli bir diyet önermektedir. Bu tür beslenme planı aynı zamanda kalp için sağlıklıdır ve kilo vermenize veya sağlıklı bir kilonuzu korumanıza yardımcı olabilir.
Temel kurallar yemek yemeyi önerir:
- Çeşitli tam tahıllar, sebzeler ve meyveler
- Yağsız protein kaynakları
- Avokado, badem ve kaju fıstığı gibi sağlıklı yağlar
Bu arada, işlenmiş gıdalardan kaçının veya kesinlikle sınırlayın ve şeker ve tuzu azaltın.
Beslenmeyle ilgili değişiklikler yaptığınızda, ne yediğinize ve nasıl hissettiğinize dair bir kayıt tutmak iyi bir fikirdir, böylece etki kalıplarını arayabilirsiniz.
İki diyet takviyesi - D vitamini ve probiyotikler - MS tedavileri olarak bazı kanıtlara sahiptir. Doktorunuz veya beslenme uzmanınız sizin için uygun dozajları belirlemenize yardımcı olabilir.
Multipl Skleroz için Hangi Diyeti İzlemeliyim?Sağlıklı Uyku Alışkanlıkları
MS hastalarının büyük çoğunluğu bir tür uyku bozukluğu yaşar. Genellikle, sizi iyi uyumaktan alıkoyan MS semptomlarıdır. Hastalık ayrıca uyku apnesi, uykusuzluk ve narkolepsi gibi uyku bozukluklarına da doğrudan katkıda bulunabilir. Kötü uyku da ilaçların bir yan etkisi olabilir.
Her ne kadar karmaşık olsa da, suçluların ne olduğunu anlamak için önce doktorunuzla birlikte çalışmanız önemlidir.
Bu arada, genellikle uyku hijyeni olarak adlandırılan sağlıklı uyku alışkanlıklarını takip ederek daha iyi uyuyabilirsiniz. Bu içerir:
- Tutarlı bir zamanda kalkmak ve uyumak
- Uyku ortamınızı rahat ve dinlendirici hale getirmek
- Yatak odasındaki aktiviteyi uyku ve seks ile sınırlandırma
- Yatmadan dört ila altı saat önce kafein ve diğer uyarıcıların yanı sıra alkolden uzak durmak
Bir uyku günlüğü, aksi takdirde özleyeceğiniz sorunları belirlemenize yardımcı olabilir. Daha iyi alışkanlıklar edinmekte zorlanıyorsanız, bilişsel davranışçı terapiden de yararlanabilirsiniz.
Şekerleme Muamması
Uyku uzmanları, şekerlemenin geceleri dönmeye ve dönmeye yol açabileceğini söylüyor. Bununla birlikte, enerjinizi tüketen bir hastalığınız olduğunda, günü atlatmak için onlara güvenebilirsiniz. Bir uyku günlüğü tutmak, şekerleme yapıp yapmamanın (veya bunların zamanlamasının) gece uyku yeteneğinizi etkileyip etkilemediğini belirlemenize yardımcı olabilir.
Tamamlayıcı ve alternatif ilaç
Bir dizi tamamlayıcı ve alternatif tıp (CAM) tedavisinin, MS tedavisinde kullanımlarını destekleyen bazı kanıtları vardır. Yine, bunların standart tedavilerin yerini alması amaçlanmamıştır, ancak semptomları hafifletmeye ve işlevinizi sürdürmeye yardımcı olabilirler.
Semptomlarınızın ne olduğuna ve hayatınızı nasıl etkilediğine bağlı olarak, fiziksel veya mesleki terapiden yararlanabilirsiniz. Bir terapist size günlük görevleri farklı şekillerde nasıl gerçekleştireceğinizi veya ağrı nedeniyle kullanılmayan kasları nasıl yeniden eğiteceğinizi öğretebilir.
Fiziksel bir terapist tarafından tasarlanmış ve fitness seviyenize göre ayarlanmış orta düzeyde egzersiz de yardımcı olabilir.
MS hastalarının çoğu aynı zamanda zihin-vücut terapilerini de keşfeder. Bunlar bazı fiziksel belirtilerinize yardımcı olabilir, ancak genel sağlığınıza, stres yönetiminize, refahınıza ve moralinize de yardımcı olabilirler.
Popüler zihin-vücut yaklaşımları arasında aşamalı kas gevşetme terapisi, yoga ve farkındalık meditasyonu bulunur.
Deneysel Tedaviler
Araştırmacılar MS hakkında daha fazla şey öğrendikçe, farklı tedavi türleri ortaya çıkıyor. Monoklonal antikor adı verilen Tysabri'ye benzer daha fazla ilaç şu anda araştırılmaktadır.
Östriol ve kök hücre nakli gibi diğer tedaviler daha tartışmalıdır - çoğunlukla kullanımlarını destekleyecek büyük bilimsel çalışmalar olmadığı için.
Estriol
Estriol, yalnızca hamile kadınlar tarafından üretilen bir östrojen türüdür. Gebeliğin üçüncü trimesterinde nüks riskinin yüzde 70 oranında azalmasının şüpheli nedeni budur.
MS tedavisi için estriol üzerine yapılan araştırmalar ilerlemektedir ve şimdiye kadar sonuçlar umut vericidir. Çalışmalar, hormonun, MS gibi otoimmün ve nörodejeneratif hastalıklarda iltihaplanmaya neden olan özelleşmiş bağışıklık sistemi hücreleri olan pro-enflamatuar sitokinleri azaltabileceğini göstermektedir.
2016 yılı faz-2 denemesi, estriol artı glatiramer asetatın (Copaxone ve Glatopa'daki ilaç) MS'li kadınlarda nüks oranlarını düşürdüğünü ve çalışmanın iki yılı boyunca iyi tolere edildiğini buldu.
Bu çalışma ve onun gibi diğerleri, estriolün bu bağlamda neler sunabileceğine dair daha net bir resim sağlayacak olan faz-3 denemelerinin önünü açabilir.
Kök Hücre Nakli
Kök hücreler ilgi çekici bir seçenektir çünkü teorik olarak size yeni bir bağışıklık sistemi kurabilirler - miyelininizi hedeflemeyen.
Kanada'da 2016 yılında yapılan bir çalışma Lancet agresif relapsing-remitting veya sekonder progresif MS'li, uzun süreli sakatlığı ve çok kötü prognozlu 24 kişiyi içeriyordu. Kök hücre naklinden üç yıl sonra, 17'sinde (yüzde 70) MS hastalığı aktivitesi yoktu, yani:
- Yeni nüks yok
- MRI sonuçlarına göre yeni lezyon yok
- Hastalığın ilerlemesine dair kanıt yok
Ek olarak, nakilden yedi buçuk yıl sonra, katılımcıların yüzde 40'ının MS ile ilgili engelliliklerinde iyileşme oldu.
Bunların hepsi gerçekten ümit verici, ancak bir dezavantajı var: İşlemin işlemesi için bağışıklık sisteminin ya silinmesi ya da bastırılması gerekiyor.
İçinde Lancet çalışma, tamamen silindi. Bu nedenle, bir katılımcı enfeksiyondan öldü. Bir diğeri karaciğerle ilgili ciddi sorunlar geliştirdi ve uzun bir süre hastaneye kaldırıldı. Diğerleri nötropenik ateş ve kemoterapiye bağlı toksisiteler gibi yan etkiler yaşadı.
2015 yılında yayınlanan bir çalışmada JAMA, katılımcıların bağışıklık sistemleri yok edilmek yerine bastırıldı. Sonuçlar şuna benzerdi Lancet çalışma, ancak önemli ölçüde daha az endişe verici yan etki ve ölüm veya ciddi enfeksiyon yok.
MS için kök hücre tedavisinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamak için büyük, randomize klinik çalışmalara hala ihtiyaç vardır.
Verywell'den Bir Söz
Tedavinin amacı, MS'inizi yavaşlatmak, yan etkileri en aza indirmek ve nasıl hissettiğinizi en üst düzeye çıkarmak arasında hassas bir denge kurmaktır. Her MS vakasının benzersiz olduğunu unutmayın, bu nedenle başka biri için işe yarayan şey sizin için en iyisi olmayabilir. Ve bir nüksetmeden sonra hastalığınız ilerledikçe veya düzeldikçe semptomlarınız ve tedavi kararlarınız değişebilir. Sabırlı ve esnek olun, değişiklik bekleyin ve sizinle sağlık ekibiniz arasındaki iletişim hatlarını açık tutun.
MS ile Yaşamak ve Başa Çıkmak