İçerik
- Yönetilen Bakım Planları: Ağ Dışı Bakım için Makul ve Alışılmış Ücretler Uygulanır
- Bazı Örnekler Bunun Nasıl Çalıştığını Göstermeye Yardımcı Olur
- Tazminat Planları: Makul ve Alışılmış Ücretler Uygulanır, Ancak Çok Az Kişinin Bu Planları Var
- Diş Prosedürleri
- Makul ve Alışılmış Ücretler Kullanıldığında, Sigortacınızdan Geri Ödeme Almak zorunda kalabilirsiniz
- Ayrıca şöyle bilinir
Bir sigortacı, belirli bir bölgedeki tüm sağlık sağlayıcılarının belirli bir hizmet için talep ettiği ortalama ücrete bakacak ve makul ve alışılmış ücreti bu miktara dayandıracaktır. Genel olarak, sigortacı, tıbbi sağlayıcının ne kadar fatura keseceğine bakılmaksızın, belirli bir hizmet için makul ve alışılmış bir ücretten fazlasını ödemeyecektir.
Yönetilen Bakım Planları: Ağ Dışı Bakım için Makul ve Alışılmış Ücretler Uygulanır
Bugünlerde neredeyse tüm sağlık planları yönetilen bakım planlarıdır (HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar veya POS planları). Yönetilen bakım planlarında, hastalar sağlık planının sağlayıcı ağı içinde kaldıkları sürece, hangi miktarın makul ve geleneksel olarak kabul edildiği konusunda endişelenmelerine gerek yoktur. Bunun yerine, sigorta şirketi sağlayıcıyla bir oran üzerinde pazarlık yapacaktır. Bu pazarlık oranı, aynı coğrafi bölge içinde ve aynı sigorta şirketi için bile bir sağlayıcıdan diğerine farklılık göstermesi dışında, makul ve alışılmış bir orana benzer. Bunun nedeni, sigorta şirketinin sağlayıcıya göndermesi beklenen iş hacmi ve sağlayıcının başarılı sonuçların geçmişi gibi şeyler de dahil olmak üzere, pazarlık oranının belirlenmesinde yer alan başka faktörler olmasıdır.
Yönetilen bir bakım planındaki bir hasta, ağ içi bir tıbbi sağlayıcıdan tedavi aldığında, hastanın ödemesi gereken miktar, müzakere edilen orana dayanır ve indirilebilir, copay, koinurans veya olmayan miktarla sınırlıdır. maksimum cep.
Ancak hastanın planı ağ dışı bakımı kapsıyorsa (tipik olarak sadece POS planları ve PPO'lar), hasta ağın dışına çıktığında makul ve alışılmış ücret devreye girecektir. Bunun nedeni, ağ dışı sağlayıcının sigorta şirketiyle herhangi bir sözleşme imzalamaması ve dolayısıyla pazarlıklı bir oran olmamasıdır.
Bazı Örnekler Bunun Nasıl Çalıştığını Göstermeye Yardımcı Olur
Dinesh, 5.000 $ 'lık bir indirilebilir ve bir PPO ağı ile yüksek bir indirilebilir sağlık planına (HDHP) sahiptir. Sağlık planı, yalnızca düşülmeden önce önleyici bakım için ödeme yapacak. Dinesh'in aldığı bakım için 300 dolar alan ağ içi bir doktora gider. Ancak Dinesh'in sağlık sigortası ve doktoru, bu hizmet için zaten 220 dolarlık bir pazarlık fiyatı belirledi. Yani doktor diğer 80 doları yazıyor ve Dinesh 220 doları ödemek zorunda kalıyor ki bu da onun düşülebilirliğine dahil olacak.
Şimdi, Dinesh'in yıl içinde büyük bir iddiası olduğunu ve tüm indirilebilirliğini karşıladığını varsayalım. Bu noktada, sağlık planı ağ içi maliyetlerinin yüzde 80'ini ve ağ dışı maliyetlerinin yüzde 60'ını ödemeye başlar. Ardından sağlık planı ağında olmayan bir doktora görünmeye karar verir. Sigortacısı yüzde 60 ödeyecek ama bu, ağ dışı doktorun ücretinin yüzde 60'ını ödeyecekleri anlamına gelmiyor. Bunun yerine, makul ve alışılmış miktarın yüzde 60'ını ödeyecekler.
Dolayısıyla, doktor 500 $ talep ederse ancak Dinesh'in sigortacısı makul ve alışılagelmiş miktarın sadece 350 $ olduğunu belirlerse, sağlık planı 210 $ ödeyecektir, bu da 350 $ 'ın yüzde 60'ıdır. Ancak doktor, daha düşük bir fiyatı kabul eden bir sözleşme imzalamadığı için hala 500 $ 'ın tamamını almayı bekliyor. Dinesh'in sigortacısı 210 dolar ödedikten sonra, doktor Dinesh'in diğer 290 doları için fatura kesebilir. Ağ üzerinde anlaşılan oranın üzerindeki ücret tutarını yazmak zorunda olan ağ içi doktorun aksine, ağ dışı bir sağlayıcı, makul ve alışılmış miktarın üzerindeki herhangi bir tutarı mahsup etme yükümlülüğü altında değildir. [Bazı eyaletlerin, tüketicileri "sürpriz" bakiye faturalandırması olarak kabul edilenlerden korumak için kurallar uyguladığını unutmayın; bu, bir hasta ağ içi bir hastaneye gittiğinde ancak daha sonra ağ içindeyken ağ dışı bir sağlayıcıdan tedavi aldığında meydana gelir. tesis.]
Tazminat Planları: Makul ve Alışılmış Ücretler Uygulanır, Ancak Çok Az Kişinin Bu Planları Var
Kaiser Aile Vakfı'nın 2019 yılı işveren sponsorluğundaki sağlık planları analizine göre, kapsanan çalışanların yüzde 1'inden daha azı geleneksel tazminat planlarına sahip - bunun yerine neredeyse herkes bakım kapsamını yönetti (bu son birkaç on yılda değişti; tazminat sigortası düştü sağlık sigortacıları maliyetleri kısmak ve hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla yönetilen bakıma yöneldiklerinden gözden düşmüştür.
Ancak geleneksel tazminat planları farklı işler. Sağlayıcı ağlarına sahip değiller, bu nedenle müzakere edilmiş ağ fiyatlandırması da yok. Kayıtlı kişiler, seçtikleri herhangi bir doktoru görebilirler ve hasta indirilebilir tutarı ödedikten sonra, tazminat planı genellikle maliyetlerin belirli bir yüzdesini öder. Ancak tazminat planı, tıbbi sağlayıcının fatura ettiği miktarın bir yüzdesi yerine makul ve alışılmış maliyetin bir yüzdesini öder.. Bunu, yukarıda açıklanan ağ dışı senaryoya benzer olarak düşünebilirsiniz, çünkü her doktor bir tazminat planına sahip ağ dışıdır.
Hastaların bakım planlarını yönettiği ağ dışı sağlayıcılarda olduğu gibi, sigorta şirketinin ödediği tutarın üzerindeki doktor ücretlerinden tazminat kapsamındaki bir hasta sorumludur. Tıbbi sağlayıcı, makul ve alışılmış ücretleri tam olarak ödeme olarak kabul etme yükümlülüğü altında değildir ve tazminat planı paylarını ödedikten sonra hastaya kalan her şey için bir fatura gönderebilir. Hastalar bu durumda doğrudan tıbbi hizmet sağlayıcıyla pazarlık yapabilirler - örneğin hasta nakit öderse bazıları toplam faturayı düşürebilir veya bir ödeme oyunu kurmayı kabul ederse.
Diş Prosedürleri
Tazminat planları, diş sigortası için sağlık sigortasından daha yaygındır, ancak çoğu diş sigortası artık yönetimli bakım ağlarını kullanıyor ve tazminat planları toplamın küçük bir kısmını oluşturuyor.
Bir teminat sağlık planında veya bir PPO veya POS sağlık planında ağ dışı bakımda olduğu gibi, diş tazminatı kapsamı makul ve alışılmış ücretlere göre çalışır. Plan tipik olarak bir düşülebilir ve daha sonra belirli bir dişhekimliği hizmeti için makul ve alışılmış ücretin bir yüzdesini ödeyecektir. Hasta, diş hekimi ücretinin geri kalanını ödemekle sorumlu olacaktır.
Makul ve Alışılmış Ücretler Kullanıldığında, Sigortacınızdan Geri Ödeme Almak zorunda kalabilirsiniz
Sağlık planınız makul ve alışılmış ücretler kullanıyorsa (ağ üzerinde anlaşmalı bir oranın aksine), bu, sağlık planınız ile kullanmakta olduğunuz tıbbi sağlayıcı arasında ağ anlaşması olmadığı anlamına gelir. Bunun nedeni, plan ağınızın dışına çıkmanız veya bir tazminat planınızın olması olabilir (ağ dışı bakımı hiç kapsamayan bir sağlık planınız varsa, ki bu genellikle HMO'lar ve EPO'lar, ağın dışına çıkarsanız tüm faturayı ödeyeceksiniz; sigortacınız hiçbir şey ödemeyeceğinden makul ve alışılmış ücretler denklemin bir parçası olmayacak).
Sağlık sağlayıcısının sigortacınızla bir anlaşması yoksa, faturayı sigortacınıza göndermek istemeyebilir. Bunun yerine, sizden onlara tam olarak ödeme yapmanızı bekleyebilirler (bunun, makul ve alışılagelmiş ücret değil, ne talep ediyorlarsa öyle olacağını unutmayın) ve ardından sigorta şirketinizden geri ödeme talep edebilirler.
Sigorta şirketinizle sözleşmeli bir anlaşması olmayan bir sağlayıcıyla tıbbi bakım alıyorsanız, faturalandırmanın nasıl işleyeceğini önceden anladığınızdan emin olun. Faturanın tamamını ödeyecek ve ardından sigortacınızdan kısmi geri ödeme talep edecekseniz, doktor bunun bir kısmını önceden ödemenize izin verebilir ve daha sonra sigortacınızdan geri ödemeyi alana kadar geri kalanını ödemeyi bekleyebilir. Ama yine, bu önceden çözmek isteyeceğiniz bir şeydir, böylece siz ve tıbbi sağlayıcılarınız aynı sayfada olur.
Ayrıca şöyle bilinir
Makul ve alışılmış bir ücret aynı zamanda genel olarak Normal ücret, Makul ücret ve Alışılmış ücret olarak da adlandırılır.
- Paylaş
- Çevir
- E-posta