İçerik
- Genel Olarak Gerekli Yönlendirmeler: HMO ve POS Planları
- Gerekli Olmayan Yönlendirmeler: PPO'lar ve EPO'lar
- Ödeme
Bazı planlar sevkin doğrudan doktordan yazılı olmasını gerektirirken, diğerleri birinci basamak hekiminizin telefon görüşmesini kabul eder.
Bir uzmanla görüşmeyle ilgili her şeyin yolunda olduğundan emin olmak için proaktif olmanız ve sigortacınızın bir tavsiye aldığından emin olmanız gerekir. önce uzmanınızdan randevu alırsınız. O zaman uzmana yaptığınız ziyaretin sağlık bakım planınız kapsamında olacağını bileceksiniz.
Genel Olarak Gerekli Yönlendirmeler: HMO ve POS Planları
Sağlık bakım kuruluşları, bir bireyin bir birinci basamak hekimi seçmesini ister. Daha sonra birinci basamak hekimi, o bireyin ileriye dönük tüm sağlık hizmetlerinin yönetiminden sorumludur. Birinci basamak hekimi tedavi kursları, uzman ziyaretleri, ilaçlar ve daha fazlasıyla ilgili tavsiyelerde bulunmaktan sorumludur. Birinci basamak hekimi ayrıca ağ içindeki diğer gerekli hizmetler veya uzman ziyaretleri için sevk sağlar. Bu yönlendirmeler, sağlık planı ağındaki başka bir doktora veya bir uzmana gitmenize olanak tanır.
Birinci basamak doktorunuzdan sevk almadıysanız, HMO'nuz muhtemelen hizmeti hiç karşılamayacaktır. Ancak bazı modern HMO'lar bu kuralları gevşetmiştir ve artık üyelerin, birinci basamak hekimlerinden sevk almadan plan ağı içindeki uzmanları ziyaret etmelerine izin vermektedir. Bu nedenle, planınızın özel gereksinimlerini kontrol etmek isteyeceksiniz. Bir sevk gerekip gerekmediğine bakılmaksızın, HMO'lar genellikle üyelerin tüm bakımlarını planın ağında bulunan sağlayıcılardan, ağ dışı bakımın yalnızca acil durumlarda kapsanmasını ister.
Sigortacılar maliyetleri kontrol etmek için çalışırken, HMO'lar son birkaç yılda bireysel sağlık sigortası pazarında çok daha yaygın hale geldi. Bazı eyaletlerdeki sağlık sigortası borsalarında artık herhangi bir PPO seçeneği bulunmamaktadır.
Hizmet noktası planları, bir uzmanı görmek için bir PCP'den yönlendirmeleri de gerektirir. Ancak, bir HMO'dan farklı olarak, bir POS (Hizmet Noktası seçeneği), PCP'nizden bir sevkiniz olduğu sürece (bir HMO ile, yönlendirmenin yine de olması gerekir) genellikle ağ dışı bakım maliyetinin bir kısmını karşılayacaktır. planın ağına katılan bir uzman).
Gerekli Olmayan Yönlendirmeler: PPO'lar ve EPO'lar
Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluşu (PPO) veya özel bir sağlayıcı kuruluşu (EPO) için yönlendirmeler gerekli değildir. Bir PPO, geniş bir "tercih edilen" sağlayıcı ağı ile sözleşmeleri olan bir sağlık planıdır. Bakımınızı veya hizmetinizi ağın dışında da seçebilirsiniz. Bir EPO'nun bir sağlayıcı ağı da vardır, ancak acil bir durum olmadığı sürece genellikle ağ dışı bakımı kapsamaz.
Bir sağlık bakım organizasyonunun aksine, bir PPO veya EPO'da bir birinci basamak hekimi seçmenize gerek yoktur ve ağdaki diğer sağlayıcıları görmek için sevklere ihtiyacınız yoktur. Bu esneklik nedeniyle, PPO planları, diğer açılardan benzer faydalarla birlikte HMO planlarından daha pahalı olma eğilimindedir. Aslında, PPO'lar işveren tarafından desteklenen planın en yaygın türü olmasına rağmen, bireysel pazarda bir zamanlar olduğu kadar yaygın değildir, çünkü sigortacılar bunları sunmayı daha pahalı bulmuştur.
Ödeme
Belirlenmiş bir ağdaki hizmetler için sigorta ödemesi, planın türüne göre değişir.
Ağda
Bir HMO, EPO, POS veya PPO'nuz olup olmadığına bakılmaksızın, ağ içi hizmetler için, ek ödemelerden, düşülebilirlikten ve planınız kullanıyorsa madeni para sigortasından sorumlu olacaksınız. HMO, POS ve EPO planları, PPO planlarına kıyasla daha düşük indirilebilir ve ek ödemelere sahip olma eğilimindedir, ancak bu genellikle bireysel pazarda satın alınan planlar için geçerli değildir (yani, işveren tarafından desteklenen PPO'lar daha yüksek maliyete sahip olma eğiliminde olacaktır. işveren sponsorluğundaki diğer teminat türlerinden daha paylaşım, ancak kendi sağlık planınızı satın alıyorsanız, bölgenizde yalnızca HMO'lar ve EPO'lar bulabilir ve oldukça yüksek bir maliyet paylaşımına sahip olabilirler).
Ağ dışı
HMO ve EPO: Acil bir durum olmadıkça, genellikle ağ dışı hizmetler kapsamına girmezsiniz.
PPO ve POS: Tipik olarak ağ dışı bakım için teminat vardır, ancak sağlayıcı, sigortacınız ile bir sözleşme imzalamadığından, sigortacınızın karşılamadığı kısmı size faturalandırmakta serbesttir (ve bir POS ile, ağ dışı tedavi için herhangi bir sigorta kapsamına sahip olmak için PCP'nizden bir sevk almanız gerekir). Bakımınız için ağın dışına çıkmayı seçerseniz, genellikle önce sağlayıcıya ödeme yapmanız ve ardından PPO tarafından geri ödenmesi gerekecektir. Çoğu PPO planında, ağ dışı bakım için daha yüksek yıllık muafiyetler ve cepten maksimumlar vardır ve bazı PPO planlarının, ağın dışına çıkmanız durumunda maruz kalacağınız cepten maliyetler konusunda herhangi bir sınırı yoktur.