İçerik
- İndirilebilir
- Ek ödemeler
- Koasürans
- Maliyet Paylaşımı ve Cepten Maksimum
- Maliyet Paylaşımı ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası
- Sigortanın Kapsamadığı Şeyler Nelerdir?
Maliyet paylaşımı primleri (çünkü sağlık sigortası şirketinizin parasından tasarruf ettirdiği için) iki şekilde azaltır. Öncelikle faturanın bir kısmını ödüyorsunuz; Maliyeti sigorta şirketinizle paylaştığınız için daha az öderler. İkincisi, faturanın bir kısmını ödemeniz gerektiğinden, yalnızca gerçekten ihtiyacınız olduğunda tıbbi yardım almanız daha olasıdır.
İnsanların bakım aldıkları anda hiçbir şey ödemedikleri bir sisteme geçiş çağrısında bulunan bazı sağlık reformu önerileri vardır. Ancak şu an için maliyet paylaşımı, özel sağlık planları, Medicare ve hatta Medicaid dahil olmak üzere ABD'deki neredeyse mevcut tüm sağlık sigortası programlarına dahil edilmiştir.
En yaygın maliyet paylaşım biçimleri, muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para sigortasıdır. Sağlık sigortası kapsamı almak için ödediğiniz aylık primler, bir tür maliyet paylaşımı olarak kabul edilmez. Bu tür maliyet paylaşımlarının her birinin nasıl çalıştığını anlamak için kısaca bir dakikanızı ayıralım:
İndirilebilir
indirilebilir sağlık planınız masraflarınızı karşılamaya başlamadan önce belirli hizmetler için ödemeniz gereken tutardır. Çoğu sağlık planı için, muafiyet her takvim yılında bir kez uygulanır, ancak tıbbi masraflar ve reçete masrafları için ayrı muafiyetler olabilir.
Çoğu sağlık planında muafiyetler vardır, ancak bunların boyutları önemli ölçüde farklılık gösterir. Bazı planların muafiyetleri 250 $ veya 500 $ kadar düşükken, diğer planların 5.000 $ 'ı aşan muafiyetleri vardır. Ancak, koinuransın aksine (aşağıda tartışılmıştır), indirilebilir, faturanın bir yüzdesi yerine önceden belirlenmiş bir miktar olacaktır. Ekonomik Bakım Yasası (ACA), tüm planlar için (büyükbaba veya büyükanne olanlar hariç) toplam cepten maliyeti 2020'de 8.150 ABD Dolarından (2021'de 8.550 ABD Doları) fazla olmayacak şekilde sınırlar, bu nedenle indirilebilir tutar aşamaz. bu miktar.
Muafiyetinizi ödediğinizde, sağlık planınız yılın geri kalanında devam eden tıbbi harcamalarınız için sekmenin en azından bir kısmını tahsil etmeye başlayacaktır. Ancak sağlık planınız doktor ziyaretleri veya reçeteler gibi hizmetler için ek ödemeler içeriyorsa, yıl boyunca cepten maksimuma ulaşana kadar bu katkı paylarını ödemeye devam edeceksiniz.
Orijinal Medicare'e sahipseniz, Bölüm A muafiyetiniz, yılda değil, yardım dönemi başına bir kez uygulanacaktır. Bu nedenle, potansiyel olarak belirli bir yıl içinde birden fazla muafiyet ödemeniz gerekebilir, ancak aynı zamanda yıl sonunda hastaneye kaldırılırsanız ve yeni yıl başladığında hala hastanedeyseniz, muafiyeti iki kez ödeyin.
Ek ödemeler
Muafiyetler gibi ek ödemeler (kopyalar olarak da bilinir), belirli tıbbi hizmetler için ödeyeceğiniz belirli bir tutardır. Ancak, copaylar, tenzil edilebilirlerden çok daha küçük olma eğilimindedir. Örneğin, bir sağlık planı 1.500 $ 'lık bir indirime sahip olabilir, ancak bir birinci basamak hekimini görmek için yalnızca 35 $' lık komisyon ödemesi gerekir.
Bu durumda, doktorunuzu görmek için 35 dolar ödersiniz ve yıl için muafiyetinizi önceden karşılayıp karşılamadığınıza bakılmaksızın, sağlık planınız doktor faturasının geri kalanını ödeyecektir. Reçeteli ilaçlarda, ancak reçeteden düşülebilen bir miktar karşılandıktan sonra kopyaya izin vermeye başlayan bazı sağlık planları vardır. Böyle bir planda, reçete maliyetlerinde ilk 500 $ 'ı ödeyebilir ve ardından her reçete için belirli bir copay miktarı ödemeye başlayabilirsiniz.
Genel olarak, kopyalar ve indirilebilir olan farklı hizmetler için geçerlidir ve kopyalar için harcadığınız miktar, indirilebilir olana dahil değildir (ancak tüm sağlık planları farklıdır, bu nedenle sizin üzerinizdeki küçük yazıları okuyun). Ancak tüm ACA uyumlu planlar, kopyalar için harcadığınız tutarı planın cepten çıkabilecek maksimum miktarına sayar ve düşülebilirler de bu maksimum harcama sınırına dahil edilir.
Ve bazı sağlık planları, 500 $ veya daha fazla olabilecek "hastane ek ödemesi" olarak adlandırdıkları bir şeye sahiptir. Bu, indirilebilir olarak düşündüğümüz sınırlara daha yakın bir miktar olsa da, aradaki fark, copay'ın yıl içinde birden çok kez değerlendirilebilmesidir (siz maksimum cebinizden çıkana kadar), oysa indirilebilir birden çok kez hastaneye kaldırılsanız bile genellikle yalnızca bir kez değerlendirilir (yukarıda belirtildiği gibi, Medicare Kısım A'ya sahipseniz farklı şekilde çalışır).
Koasürans
Muafiyetler ve kopyaların aksine, madeni para sigortası belirli bir dolar tutarı değil. Bunun yerine, toplam maliyetlerin bir yüzdesidir. Koasürans genellikle düşülebilir tutar karşılandıktan sonra uygulanmaya başlar ve planınız için cepten maksimuma ulaşana kadar ödemeye devam edersiniz. Koasürans genellikle bir copay kapsamındaki hizmetler için geçerli değildir.
Öyleyse, planınızın 1.000 $ 'lık bir indirilebilir ve 80/20 jeton sigortası olduğunu ve 4.000 $' lık maksimum cepten çıkma limiti olduğunu varsayalım. Şimdi, 3.000 $ 'a mal olan küçük bir ayakta tedavi ameliyatınız olduğunu varsayalım ve bu yılın ilk tıbbi maliyetinizdir (yani, yılın başında muafiyetiniz için herhangi bir ödeme yapmadınız). İlk 1.000 $ 'ı (düşülebilir) ödersiniz ve ayrıca kalan 2.000 $' ın% 20'sini ödersiniz. Bu, faturanıza 400 dolar ekleyerek ameliyat için cebinizden çıkardığınız toplam tutarı 1.400 dolara çıkarır. Sigortanız diğer 1.600 $ 'ı karşılayacaktır (faturanın düşülebilir tutarınızın üzerindeki kısmının% 80'i).
Şimdi, yılın ilerleyen saatlerinde kötü bir kaza geçirdiğinizi ve 200.000 $ 'lık tıbbi faturanız olduğunu varsayalım. İndirilebilir miktarınızla zaten tanıştınız, bu yüzden doğrudan madeni para sigortasına gidiyorsunuz. Faturanın% 20'sini ödeyeceksin, ama sadece 2.600 $ ödeyene kadar. Bunun nedeni, sağlık planınızda 4.000 dolarlık bir cepten kapak olması ve daha önceki ameliyatta cebinizden 1.400 dolar harcamış olmanızdır. Bu nedenle, kaza kurtarma faturanızın ilk 13.000 $ 'ı sigorta şirketinizle sizin arasında 80/20 oranında bölünecektir (13.000 $' ın% 20'si 2.600 $ 'dır). Bu noktada, sağlık planınızın ön izin, sevk, adım tedavisi vb. Gibi kurallara uyduğunuz sürece, sigorta poliçeniz yılın geri kalanında ağ içi harcamalarınızın% 100'ünü ödemeye başlayacaktır.
Maliyet Paylaşımı ve Cepten Maksimum
Büyük tıbbi harcamalarınız varsa maliyet paylaşımı pahalı olabileceğinden, maliyet paylaşımı gerektiren tüm sağlık planlarında (büyükbaba veya büyükanne olmadıkça), ne kadar maliyet paylaşımına bir sınır koyan cepten bir maksimum değer vardır. her yıldan siz sorumlusunuz (bu tartışma için, tüm rakamlar, sağlık sigortanızın ağı içinde bakım aldığınızı varsayarak, cepten ödenen maliyetlerin üst sınırına atıfta bulunur; ağın dışına çıkarsanız, cebinizden çıkarsınız maksimum daha yüksek olacaktır veya bazı durumlarda sınırsız olacaktır).
2014'ten önce, bir sağlık planının cepten çıkma maksimumunun ne kadar yüksek olabileceğini düzenleyen hiçbir düzenleme yoktu, hatta bazı planlar cepten çıkma maliyetlerini hiç sınırlamıyordu, ancak bu nispeten nadirdi. Ancak Ekonomik Bakım Yasası bunu değiştirdi ve yeni sağlık planlarında 2020'de 8.150 $ 'ı aşan cepten bir maksimum olamaz (bu üst sınır 2021'de 8.550 $' a yükselecek); birçok plan, bu seviyenin altındaki cepten maliyeti sınırlar, ancak bunu aşamazlar. Ayrıca, 2016 yılında yürürlüğe giren bir kural uyarınca, tek bir kişinin, sigortalı olsa bile, o yıl için bireysel cepten maksimum maliyetten daha fazla cepten ödeme yapması istenemez. bireysel bir plan yerine bir aile planı kapsamında.
Muafiyetler, ek ödemeler ve para sigortası olarak cepten maksimuma ulaşacak kadar ödeme yaptıktan sonra, sağlık planınız maliyet paylaşımınızı askıya alır ve sizi varsayarak yılın geri kalanında kapsanan tıbbi faturalarınızın% 100'ünü alır. ağ içi hastaneleri ve doktorları kullanmaya devam edin.
Maliyet Paylaşımı ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası
Ekonomik Bakım Yasası (ACA), önemli miktarda önleyici sağlık hizmetini maliyet paylaşımından muaf tuttu. Bu, yaşa uygun mamogramlar, kolesterol taraması gibi şeyler anlamına gelir ve birçok aşı, bir indirilebilir, ek ödemeye veya ikinci el sigortaya tabi değildir.
ACA ayrıca, oldukça düşük bir geliriniz varsa sağlık sigortanızı daha ekonomik hale getirmek için bir maliyet paylaşım sübvansiyonu oluşturdu. Maliyet paylaşım sübvansiyonu, sigortanızı her kullanışınızda muafiyet, copay ve madeni para sigortası olarak ödediğiniz tutarı düşürür. Geliriniz yoksulluk seviyesinin% 250'sini geçmezse, maliyet paylaşım sübvansiyonları otomatik olarak borsadaki gümüş planlara dahil edilir (2020 kapsamı için, maliyet paylaşım sübvansiyonlarına hak kazanabilmek için üst gelir sınırı tek bir kişi için 31,225 ABD dolarıdır ve Dört kişilik bir aile için 64,375 $; önceki yılın rakamları her zaman kullanıldığından, bu miktarlar 2019 federal yoksulluk düzeyine dayanmaktadır).
Sigortanın Kapsamadığı Şeyler Nelerdir?
Maliyet paylaşımı ve cepten yapılan harcamalar ifadeleri bazen birbirinin yerine kullanılır, ancak insanlar genellikle tedavinin sağlık sigortası tarafından karşılanıp karşılanmadığına bakılmaksızın, kendilerine ödedikleri herhangi bir tıbbi masrafı tanımlamak için "cepten" ifadesini kullanır. . Ancak tedavi hiç karşılanmıyorsa, harcadığınız tutar planınız kapsamında maliyet paylaşımı olarak kabul edilmez ve planınızın cepten çıktığı maksimum miktar olarak sayılmaz.
Örneğin, liposuction gibi kozmetik prosedürler genellikle sağlık sigortası kapsamında değildir, bu nedenle bu tür bir tedavi görürseniz, bunun bedelini kendiniz ödemeniz gerekir. Aynısı, ayrı bir diş sigortası poliçeniz olmadıkça, genellikle yetişkin diş bakımı için de geçerlidir. Bu harcamaları "cebinizden çıkmış" olarak düşünseniz de (ve aslında, kendi cebinizden çıkıyorlar), harcadığınız para sağlık planınızın cebinden çıkabilecek en yüksek miktara sayılmaz, ne de planınız kapsamında maliyet paylaşımını değerlendirdi.
Maliyet paylaşımı bir sağlık sigortası planından diğerine önemli ölçüde değiştiğinden, teminatınızı kullanmadan önce planınızın ayrıntılarını anladığınızdan emin olmak isteyeceksiniz, böylece tedaviniz için ödemeniz gereken miktar sürpriz olarak gel.