İçerik
Terim boyunca koştuğunuzda izin verilen miktar sağlık sigortanızda yardımların açıklaması, bazı karışıklıklara neden olabilir. Sağlık sigortası şirketinizin, sağladığı bakım için sağlık hizmeti sağlayıcınıza ödenmesi gerektiğini düşündüğü toplam tutardır. Bir ağ içi sağlayıcı kullanıyorsanız, ağ dışı bir sağlayıcı kullanıyorsanız izin verilen miktar farklı şekilde işlenir.Ağ İçi Bakımda İzin Verilen Miktar
Sağlık planınızla ağ içinde olan bir sağlayıcı kullandıysanız, izin verilen miktar, yönetilen bakım sağlık planınızın o hizmet için önceden anlaştığı indirimli fiyattır. Genellikle, ağ içi bir sağlayıcı izin verilen miktardan daha fazlasını faturalandırır, ancak kendisine yalnızca izin verilen tutarda ödeme yapılır. Ağ içi bir sağlayıcı kullandığınızda, izin verilen miktar ile faturalandırılan gerçek tutar arasındaki farkı telafi etmeniz gerekmez; sağlayıcınız, faturalandırılan tutarın izin verilen miktarın üzerindeki kısmını yazmalıdır. Bu, ağ içi bir sağlayıcı kullanmanın getirdiği tüketici korumalarından biridir.
Ancak bu, hiçbir şey ödemeyeceğiniz anlamına gelmez. İzin verilen toplam miktarın bir kısmını, bir ek ödeme, koinans sigortası veya muafiyet şeklinde ödersiniz. Sağlık sigortanız, izin verilen miktarın kalanını öder.
İzin verilen tutarın üzerinde ve ötesinde faturalandırılan hiçbir şey, izin verilen bir ödeme değildir. Sağlık hizmeti sağlayıcısına bunun için ödeme yapılmayacaktır. EOB'niz için bir sütun varsa miktara izin verilmiyorBu, sağlık sigortası şirketinin sağlayıcınızla anlaştığı indirimi temsil eder.
Bir örnekle açıklığa kavuşturmak gerekirse, belki doktorunuzun muayenehane ziyareti için standart ücreti 150 $ 'dır. Ama o ve sigorta şirketiniz 110 $ 'lık anlaşmalı bir oran üzerinde anlaştılar. Onu bir ofis ziyareti için gördüğünüzde, faturası 150 dolar gösterecek, ancak izin verilen miktar yalnızca 110 dolar olacaktır. Diğer 40 doları almayacak çünkü izin verilen miktarın üstünde. İzin verilen 110 $ tutarının ödemeniz gereken kısmı, sağlık planınızın koşullarına bağlı olacaktır. Örneğin, ofis ziyaretleri için 30 $ 'lık bir copayınız varsa, 30 $ ödersiniz ve sigorta planınız 80 $ ödeyecektir. Ancak, her şeyi indirilebilir olana sayan yüksek indirilebilir bir sağlık planınız varsa ve yıl için indirilebilir olanı henüz karşılamadıysanız, 110 $ 'ın tamamını ödersiniz.
Ağ Dışı Bakımda İzin Verilen Miktar
Ağ dışı bir sağlayıcı kullandıysanız, izin verilen miktar, sağlık sigortası şirketinizin o hizmet için olağan, alışılmış ve makul bir ücret olduğuna karar verdiği fiyattır. Ağ dışı bir sağlayıcı, seçtiği herhangi bir tutarı faturalandırabilir ve bunun herhangi bir bölümünü iptal etmek zorunda değildir. Sağlık planınızın ağ dışı bir sağlayıcıyla sözleşmesi olmadığından, üzerinde anlaşmaya varılmış bir indirim yoktur. Ancak sağlık planınızın ödediği tutar, faturalanan miktara değil, izin verilen miktara bağlı olacaktır.
Şebeke dışı bir sağlayıcıyla sigortacınız, jeton sigortanızı faturalandırılan miktara göre değil, izin verilen miktara göre hesaplayacaktır. Herhangi bir copay, koin teminat veya ağ dışı muafiyet vadesi ödersiniz; sağlık sigortanız izin verilen miktarın kalanını ödeyecektir.
Ağ dışı bir sağlayıcının, faturanın izin verilen miktarın üzerinde ve ötesinde olan kısmını nasıl ele alacağı değişiklik gösterebilir. Bazı durumlarda, özellikle önceden müzakere ettiyseniz, sağlayıcı bu fazla bakiyeden feragat edecektir. Diğer durumlarda, sağlayıcı size izin verilen miktar ile asıl masraflar arasındaki farkı faturalandıracaktır. Buna bakiye faturalandırması denir ve size çok pahalıya mal olabilir. Bazı durumlarda, denge faturası hastayı şaşırtabilir, çünkü onlar ağ içi bir hastane kullanıyorlardı ve tedaviyi sağlayan bir veya daha fazla doktorun (veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının) aslında dışarıda olduğunu fark etmemişlerdi. ağın.
Sağlık sigortaları neden ağ dışı bakım için izin verilen bir miktarı tahsis ediyor? Finansal risklerini sınırlandıran bir mekanizmadır. Sistem durumu planları, önceden görüşülmüş indirimlerle ağ dışı maliyetleri kontrol edemediğinden, faturaya bir üst limit atayarak bunları kontrol etmeleri gerekir.
Diyelim ki sağlık planınız, ağ dışı bakım için% 50 para sigortası ödemenizi gerektiriyor. Önceden müzakere edilmiş bir sözleşme olmadan, ağ dışı bir sağlayıcı, basit bir ofis ziyareti için 100.000 $ talep edebilir. Sağlık planınız izin verilen bir miktarı belirlemediyse, normalde 250 dolara mal olabilen bir ofis ziyareti için 50.000 dolar ödemek zorunda kalacaksınız. Sağlık planınız, ağ dışı hizmetlere izin verilen bir miktar atayarak kendisini bu senaryodan korur.
Ne yazık ki, kendisini mantıksız suçlamalardan korumakla, bu mantıksız suçlamalarla başa çıkma yükünü size kaydırıyor. Bu, ağ dışı bakım almanın belirgin bir dezavantajıdır ve ağ dışı bakım ücretlerini her zaman önceden görüşmenizin nedenidir.