İçerik
- Gözlem Durumu Nedir?
- Gözlem Durumu veya Yatan Hasta Durumunun Atanmış Olduğunu Nasıl Anlarım?
- Gözlem veya Yatan Hasta Durumum Nasıl Atanır?
- Gözlem Durumu veya Yatan Hasta Durumu Benim İçin Neden Önemlidir?
- İki Gece Yarısı Kuralı
- Yatan Hasta Durumu İçin Savaşmalı mıyım yoksa Gözlem Statüsü İçin Yerleşmeli miyim?
Hastaneye kaldırıldığınızda, yatan hasta olarak kabul edilip edilmediğinizi veya gözlem statüsüne alındığınızı bilmek sizin için mali açıdan önemlidir. İşte bunun neden önemli olduğu ve ne yapılması gerektiği.
Gözlem Durumu Nedir?
Hastaneye yatırıldığınızda, size ya yatan hasta statüsü ya da bir ayakta hasta ataması olan gözlem statüsü atanır.Oldukça teknik ve vasıflı bakım gerektiren ciddi sorunlarınız varsa, yatarak tedavi statüsüne atanırsınız.
Yatarak hasta kabulünü gerektirecek kadar hasta değilseniz, ancak doktorunuzun muayenehanesinde bakımınızı alamayacak kadar hastaysanız size gözlem statüsü atanır. Ya da doktorlar tam olarak ne kadar hasta olduğunuzdan emin olmadığında gözlem statüsüne atanabilirsiniz. Hastanede sizi gözlemleyip hasta olursanız yatarak tedavi edebilirler veya iyileşirseniz eve gitmenize izin verebilirler.
Gözlem Durumu veya Yatan Hasta Durumunun Atanmış Olduğunu Nasıl Anlarım?
Gözlem hastaları bir tür ayakta tedavi olduğu için bazı hastanelerde gözlem hastaları için özel bir gözlem alanı veya hastane kanadı bulunmaktadır. Ancak birçok hastane, gözlem hastalarını yatan hastalarla aynı odalara koymaktadır.
Bu, yatan hasta mı yoksa gözlem hastası mı olduğunuzu anlamanızı zorlaştırır. Sırf normal bir hastane odasında ya da sedye yerine hastane yatağında olduğunuz için, yatan hasta olduğunuzu varsayamazsınız.
Birkaç gündür hastanede kaldığınız için yatarak hasta olduğunuzu da varsayamazsınız. Gözlem, kısa süreler için amaçlansa da, her zaman bu şekilde çalışmaz.
Gözlem veya Yatan Hasta Durumum Nasıl Atanır?
Hastaneler ve doktorlar sizi öyle ya da böyle hissettikleri için, bir statünün daha iyi göründüğü için ya da belirli bir statüye atanmayı talep ettiğiniz için sizi bir statüye veya diğerine atamazlar. Bunun yerine, yatarak tedavi statüsüne kimin atandığını ve kimin gözlem statüsüne atandığını belirlemek için Medicare Yardım Politikası Kılavuzunda yayınlanan ulusal kılavuzlar vardır.
Bu kılavuzlar belirsiz ancak karmaşıktır ve her yıl değişebilir, bu nedenle çoğu hastane ve sigorta şirketi, kılavuzları her hastaya uygulamalarına yardımcı olacak kriterleri yayınlayan bir hizmet kullanır.
Bu yatan hasta ve gözlem kılavuzları tipik olarak iki farklı kriter türünü ele almaktadır. İlk kriter, hastalığınızın ciddiyetidir: Yatarak tedavi edilmeye ihtiyaç duyacak kadar hasta mısınız?
İkinci kriter, ihtiyaç duyduğunuz hizmetlerin yoğunluğu: İhtiyacınız olan tedavi, bu tedaviyi güvenle alabileceğiniz tek yerin hastane olması için yeterince yoğun mu yoksa yeterince zor mu? Her kriter noktasında, kan testi sonuçları, X-ışını bulguları, fiziksel muayene bulguları ve size reçete edilen tedavi türleri gibi şeyleri içerebilecek çok sayıda özel değerlendirme noktası vardır.
Hastaneye yatırıldığınızda, hastanenin vaka yöneticisi veya kullanım inceleme hemşiresi, doktorunuzun bulgularını, tanınızı, testlerinizin ve çalışmalarınızın sonuçlarını ve reçeteli tedavinizi kılavuzlarla karşılaştırarak vakanızı değerlendirecektir. Daha sonra doktorunuzun sizi gözlem durumuna veya yatarak tedavi durumuna atamasına yardımcı olmak için bu yönergeleri kullanacaktır.
Gözlem Durumu veya Yatan Hasta Durumu Benim İçin Neden Önemlidir?
Yatarak tedavi gören bir hastaysanız, ancak Medicare veya sağlık sigortanız size gözlem statüsü verilmesi gerektiğine karar verirse, yatarak hastanede kalışınızın tamamını ödemeyi reddedebilir. Muhtemelen bunu hastane talebinizi iletinceye ve hastaneye yatışınızdan haftalar hatta aylar sonra sigorta şirketi tarafından reddedilinceye kadar fark etmeyeceksiniz.
Aslında, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, gözlem statüsünde ele alınabilecek yatan hasta kabullerini bulmak amacıyla Medicare hastalarının hastaneye yatış kayıtlarını aramak için şirketlerle sözleşme yapar. Bu olaydan aylar sonra olabilir. Ardından Medicare, hastaneye yatış için ödediği tüm parayı geri alır.
Hastaneler, size neden belirli bir statüyü verdiklerini haklı çıkarmanın en kolay ve evrensel olarak kabul edilen en kolay yolu olduğundan, yönergeleri yakından izlemeye çalışırlar. Örneğin, sağlık sigortası şirketiniz veya Medicare, yatan hasta statüsü yerine gözlem statüsünde olmanız gerektiğini belirlediği için talebinizi reddederse, hastane, size atanmış statünüz için InterQual veya Milliman yönergelerine uyduğunuzu göstererek bu inkarla mücadele edecektir. . Hastane yönergeleri yakından takip etmezse, hak talebinin reddedilme riski doğar.
Ancak, yatan hasta statüsünden ziyade gözlem statüsüne atanmışsanız, sigortacınızın tüm hak talebinizi reddetme olasılığı düşük olsa da, yine de mali bir darbe alabilirsiniz. Özel ticari sigortanız varsa, maliyet payınız, plan tasarımınızın özelliklerine bağlı olacaktır. Ancak Orijinal Medicare'e sahipseniz, hastanede kalışınız yatarak tedavi edilmek yerine gözlem olarak kabul edilirse, faturanın daha büyük bir kısmını ödeyebilirsiniz.
Gözlem hastaları bir tür ayakta tedavi olduğundan, faturaları, sağlık sigortası poliçelerinin Medicare Bölüm A veya hastanede yatma bölümü yerine, Medicare Bölüm B veya sağlık sigortası poliçesinin ayakta tedavi hizmetleri bölümü kapsamında karşılanmaktadır. Medicare Kısım A, hasta için tek bir sabit oran ücreti ile 60 güne kadar yatarak hasta kalışını kapsarken, Medicare Kısım B'nin cepten çıkma maliyetlerinde herhangi bir sınır olmaksızın% 20 madeni para sigortası vardır. Başka bir deyişle, kayıtlı kişiler Medicare tarafından onaylanan ücretlerin% 20'sini öderler, faturaların ne kadar yüksek olabileceğine dair herhangi bir sınır yoktur; Medicare yararlanıcıları, bir Medigap planına veya Medicare Advantage'a kaydolarak veya işveren tarafından desteklenen bir plan kapsamında ek teminat alarak bu sınırsız cepten maruz kalma durumundan kaçınabilir.
Medicare'deyseniz, hastanede kaldıktan sonra rehabilitasyon için bir huzurevine gitmeniz gerekirse, gözlem durumu da size daha pahalıya mal olacaktır. Medicare genellikle vasıflı bir hemşirelik tesisinde kısa bir süre için fizik tedavi gibi hizmetler için ödeme yapar. Ancak, bu yardımdan yalnızca, vasıflı bakım tesisine taşınmadan üç gün önce yatarak tedavi görüyorsanız hak kazanırsınız. Üç gün boyunca gözlem statüsündeyseniz, Medicare sigortasına hak kazanamazsınız, bu da vasıflı hemşirelik tesisi ve rehabilitasyon hizmetlerinin tüm faturasını kendiniz ödemeniz gerektiği anlamına gelir (bunun için ödeme yapacak ikinci bir teminatınız yoksa o).
Ancak CMS, bu kuralı değiştirmeye açık olabileceklerini belirtti. 2019'da CMS Sekreteri Seema Verma tweet attı: "Bir huzurevinde nitelikli bakıma ihtiyaç duyan #Medicare yararlanıcısı? Huzurevinin ücretinin ödenmesini istiyorsanız, ilk önce en az üç gün hastaneye yatırılsanız iyi olur. Hükümet her zaman yapmaz mantıklı. Geri bildirimleri dinliyoruz. "
Medicare'in Paylaşılan Tasarruf Programına katılan sorumlu bakım kuruluşları için mevcut olan üç günlük kuraldan halihazırda feragat bulunmaktadır ve Medicare Advantage planları, nitelikli hemşirelik tesisi sigortası için üç günlük yatarak tedavi kuralından uzun süredir feragat etme seçeneğine sahiptir. CMS'nin benimsediği yaklaşıma bağlı olarak, kuralın gelecekte tamamen değiştirilebilmesi veya tamamen ortadan kaldırılması mümkündür.
Ve Nisan 2020'de bir yargıç, Medicare yararlanıcılarının hastanede kalışları gözlem olarak sınıflandırıldığında ve bunun yatan hasta bakımı olarak sınıflandırılması gerektiğine inandıklarında itiraz etme hakkına sahip olduğuna karar verdi. 2020'den önce bu itiraz edilebilecek bir şey değildi.
İki Gece Yarısı Kuralı
2013 yılında, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS), hangi hastaların yatan hasta olarak kabul edilmesi gerektiğini ve Bölüm B (ayakta tedavi) yerine Medicare Kısım A (hastaneye yatış) kapsamında kapsanması gerektiğini belirlemeye yardımcı olan "iki gece yarısı kuralı" adlı bir kılavuz yayınladı. ). Kural, hastaneyi kabul eden doktor, hastanın en az iki gece yarısı kadar bir süre hastanede kalmasını beklerse, bakımın Medicare Bölüm A uyarınca faturalandırılacağını belirtir.
2015 yılında, CMS, vaka bazında tespitler için daha fazla esneklik sağlamak üzere iki gece yarısı kuralını güncelledi. Yeni yönergeler hala, Medicare Kısım A'nın uygulanmasından önce en az iki gece yarısı kapsayan bir hastanede kalmayı gerektiriyor, ancak aynı zamanda ayrılıyorlar hekim takdirine göre biraz sallanma odası. Doktor, hastanede kalış süresinin iki gece ortasından daha az sürmesi beklendiğinde bile hastanın tedavisinin yatarak hasta kabulünü gerektirdiğine inanıyorsa, doktor yine de belirli koşullar altında hastayı yatarak tedavi etmeyi seçebilir.
Yatan Hasta Durumu İçin Savaşmalı mıyım yoksa Gözlem Statüsü İçin Yerleşmeli miyim?
Sinir bozucu olsa da, gözlem statüsü için karar vermek ya da yatan hasta statüsü için mücadele meselesi değildir, çünkü doğru durumda olduğunuzdan emin olmak ve bunun bütçeniz için ne anlama geldiğini anlamaktır.
Gözlem statüsü kriterlerine gerçekten uyduğunuzda kendinizi yatarak hasta statüsüne yeniden atamanızı talep etmek, eğer ayakta tedavi için madeni para sigortası maliyetleriniz daha yüksekse (gözlem durumu) size paradan tasarruf edebilir gibi görünebilir ve yatan hasta bakımına atanmak kesinlikle avantajlıdır. Medicare'deyseniz ve daha sonra vasıflı bir bakım tesisinde bakıma ihtiyacınız olacaksa. Ancak, sağlık sigortası şirketinizin yanlış bir şekilde yatan hasta statüsüne atandığınızı tespit etmesi durumunda hastane faturasını ödemeyi reddedebileceğini unutmayın. Yatan hasta statüsü kurallarına uymadığınız için ne siz ne de hastane bu iddianın reddiyle mücadelede büyük olasılıkla başarılı olmayacaksınız.
Bununla birlikte, yatan hasta statüsünden ziyade gözlem statüsünde olmanız gerektiğine karar vermek için hangi spesifik yönergelerin kullanıldığını sormanız akıllıca olacaktır. Aynı tanı ile sizi yatan hasta statüsü için hangi tür tedavilerin, test sonuçlarının veya semptomların yeterli olacağını da sorabilirsiniz. Ek olarak, ister gözlem statüsünde ister yatan hasta olun, cepten maliyetlerinizi tahmin edebilecek fatura bürosundan biriyle görüşmeyi düşünün.
Bunu kendiniz yapamayacak kadar hastaysanız, güvenilir bir aile üyesi, arkadaş veya hasta avukatının bu soruları sizin için sormasına izin verebilir ve cevapları takip edebilirsiniz. Yukarıda belirtildiği gibi, Medicare yararlanıcıları artık gözlem statüsüyle hastaneye kaldırılmışlarsa ve bunun yatan hasta statüsünde olması gerektiğini düşünmeleri halinde itiraz etme hakkına sahiptir.