İçerik
Görünüşe göre, opioid krizi ve kronik ağrı doğrudan karşı çıkıyor. CDC, "yaşam sonu bakımı dışında kronik ağrı için uzun vadeli opioid tedavisine ilişkin kanıtların sınırlı kaldığına ve opioid tedavisi olmamasına karşın uzun vadeli faydaları belirlemek için yeterli kanıt bulunmadığına" işaret etse de, gerçek şu ki, opioidler kronik ağrının tedavisi için temel müdahale.Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları kronik ağrı için opioid reçete edebilse de, hasta aşırı doz veya bağımlılık korkusuyla bunu yapmakta isteksizdirler. Birinci basamak hekimlerinin çoğu, hastalara uzun bir süre opioid vermeyi çok stresli buluyor ve bu hastaları hızla ağrı uzmanlarına yönlendiriyor.
Tedavi etme konusundaki isteksizliğe rağmen, kronik ağrı giderek daha sık hale geliyor. Kronik ağrısı olan kişilerin büyük çoğunluğu birinci basamak hekimlerine başvurduğu için, opioidlere güvenli ve etkili bir alternatifimiz olsaydı, bu doktorların reçete yazarken kendilerini rahat hissedecekleri bazı ilaçlar olsaydı, büyük bir ilerleme olurdu. Buprenorfin adı verilen bir ilaç bir gün bu tasarıya uymaya yardımcı olabilir.
Buprenorfin Nedir?
Buprenorfin, opioid kısmi agonist-antagonistleri adı verilen bir ilaç sınıfına aittir. Buprenorfin ve naloksonu (Suboxone) birleştiren başka bir ilaca ek olarak, buprenorfin, opioid bağımlılığını (eroin veya reçeteli narkotiklere bağımlılık) tedavi etmek için opioid ikame tedavisi olarak kullanılır. Bu ilaçlar, opioidlere bağımlı olan bir kişi opioid almayı bıraktığında yoksunluk belirtilerini önleyerek çalışır.
Buprenorfin, afyonda bulunan afyon alkaloid thebainin yarı sentetik bir opioid türevidir.Gelincik somniferum). Araştırmacıların ilacı sentezlemesi aslında onlarca yıl sürdü ve bir İngiliz ilaç şirketi nihayet 1966'da yapmadan önce birçok başarısız girişim vardı. 1978'de, intravenöz bir buprenorfin formülasyonu tanıtıldı, ardından bir dil altı (dil altına uygulandı) yineleme yapıldı. 1985'te, buprenorfin, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir opioid analjezik olarak tanıtıldı.
Nasıl çalışır
Buprenorfin, onu yalnızca opioid bağımlılığını tedavi etmek için değil, aynı zamanda muhtemelen kronik ağrıyı tedavi etmek için de kıskanılacak kılan çok spesifik etki mekanizmalarına sahiptir.
İlk olarak, buprenorfin, ağrının giderilmesinden sorumlu olan μ-opioid reseptörü için yüksek bir bağlanma afinitesine sahiptir. Dahası, buprenorfin, μ-opioid reseptöründen yavaş bir ayrışma hızına sahiptir, yani reseptöre daha uzun süre bağlı kalır ve uzun süreli etkiye sahiptir.
İkincisi, buprenorfin μ-opioid reseptörünü biraz sevmesine rağmen, yalnızca kısmi bir μ-opioid reseptör agonisti olarak hareket eder; bu, buprenorfinin opioid çekilmesini önlerken, eylemlerinin opioidlerden daha az etkili olduğu anlamına gelir.
Üçüncüsü, buprenorfin tam bir κ-opioid reseptör antagonistidir. Κ-opioid reseptörünün aktivasyonu, opioidlerin öforik ve psikotik etkileriyle sonuçlanır. Başka bir deyişle, buprenorfin sizi "kafayı yüksek" yapmaz.
Yönetim
Daha önce de belirtildiği gibi, nalokson genellikle Suboxone formunda buprenorfin ile birleştirilir. Naloxone, kısa etkili bir opioid reseptör antagonistidir. Düşük dozlarda buprenorfin ile birleştirildiğinde, nalokson, analjeziyi veya ağrıyı azaltmadan solunum depresyonu, sedasyon ve hipotansiyon dahil tehlikeli opioid yan etkilere karşı koyabilir. Ayrıca, buprenorfine nalokson ilavesi, madde kötüye kullanımı için bir caydırıcı görevi görür.
NIH'ye göre: "Buprenorfin bir dil altı tableti olarak gelir. Buprenorfin ve nalokson kombinasyonu, bir dil altı tableti (Zubsolv) ve bir dil altı filmi (Suboxone) olarak ve dilin altına ve bir bukkal [yanak] filmi ( Bunavail) sakız ve yanak arasına uygulayın. "
Buprenorfin ayrıca bir transdermal yama, intravenöz formülasyon ve son zamanlarda bir dil altı spreyi ile gelir. Aralık 2017'de, FDA'nın akut ağrı tedavisi için yeni dil altı spreyi gözden geçirdiği açıklandı.
Yan etkiler
Neredeyse opioidler kadar tehlikeli olmasa da, hem buprenorfin hem de Suboxone, aşağıdakileri içeren olumsuz yan etkilere sahip olabilir:
- Sırt ağrısı
- Bulanık görme
- Kabızlık
- Uykuda zorluk
- Ağızda uyuşma
- Baş ağrısı
- Karın ağrısı
- Dil ağrısı
Ağız veya dilde nefes almada güçlük veya şişlik gibi daha ciddi yan etkiler, acil tıbbi yardım gerektirir. Önemlisi, buprenorfini benzodiazepinler gibi diğer ilaçlarla karıştırmak ölümcül olabilir.
Araştırma Ne Diyor
Aralık 2017'de yayınlanan sistematik bir derlemede, Aiyer ve ortak yazarlar kronik ağrının yönetimi için buprenorfinin etkinliğini incelediler.Araştırmacılar, beş buprenorfin formülasyonunu içeren 25 randomize kontrollü çalışmayı analiz etti:
- İntravenöz buprenorfin
- Dil altı buprenorfin
- Dil altı buprenorfin / nalokson (Suboxone)
- Bukkal buprenorfin
- Transdermal buprenorfin
Genel olarak, araştırmacılar, 25 çalışmadan 14'ünün, herhangi bir formülasyondaki buprenorfinin kronik ağrının tedavisi için etkili olduğunu ileri sürdüğünü buldular. Daha spesifik olarak, 15 çalışmanın 10'u transdermal buprenorfinin etkili olduğunu gösterdi ve üç çalışmadan ikisi bukkal buprenorfinin etkili olduğunu gösterdi. Altı çalışmadan sadece biri, dil altı veya intravenöz buprenorfinin kronik ağrı tedavisinde etkili olduğunu gösterdi. Daha da önemlisi, çalışmaların hiçbirinde buprenorfinin güvenli olduğunu gösteren ciddi bir yan etki rapor edilmemiştir.
2014 yılında, Cote ve ortak yazarlar, dil altı buprenorfinin kronik ağrının tedavisi için etkinliğini inceleyen sistematik bir inceleme yayınladılar. Analiz ettikleri çalışmaların çoğu gözlemsel ve düşük kaliteli olmasına rağmen, araştırmacılar dil altı buprenorfinin kronik ağrının tedavisinde etkili olduğunu buldular. Özellikle, Cote ve ortak yazarlar, buprenorfinin potansiyel faydalarının aşağıdaki listesini derledi:
- Eşsiz farmakolojik profili nedeniyle nöropatik ağrıda artan etkinlik.
- Yarılanma ömrü ve metabolitler üzerindeki minimal etkisi nedeniyle yaşlılarda ve böbrek yetmezliğinde kullanım kolaylığı.
- Morfin ve fentanile kıyasla daha az immünosupresyon, preklinik ve klinik çalışmalardan elde edilen çok sınırlı kanıtlara dayanmaktadır.
- Diğer merkezi sinir sistemi depresanları olmadan kullanıldığında solunum depresyonu için tavan etkisi, belki de analjezi üretmeye yönelik içsel aktivite, solunum depresyonundan daha az olabileceğinden.
- İdame tedavisinde gösterildiği gibi hipogonadizm üzerinde daha az etki.
- Muhtemelen kappa reseptör antagonizmi veya opioid reseptör benzeri (ORL-1) agonizm yoluyla daha az tolerans gelişimi.
- Antihipaljezik etki, muhtemelen kappa reseptör antagonizmi veya ORL-1 agonizmine bağlıdır.
- Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen hastalarda antidepresan etki.
İlginç bir şekilde, bağlanma özellikleri nedeniyle buprenorfinin, opioid kaynaklı hiperaljezi yaşayan insanlara yardımcı olabileceği hipotezi öne sürüldü.
"Opioid kaynaklı hiperaljezinin kapsamlı bir incelemesi" başlıklı 2011 tarihli bir makalede, Lee ve ortak yazarlar opioid kaynaklı hiperaljezi aşağıdaki gibi:
"Opioid kaynaklı hiperaljezi (OIH), opioidlere maruz kalmanın neden olduğu bir nosiseptif duyarlılaşma durumu olarak tanımlanır. Durum, ağrının tedavisi için opioid alan bir hastanın aslında belirli ağrılı uyaranlara daha duyarlı hale gelebildiği paradoksal bir yanıtla karakterize edilir. Yaşanan ağrı tipi, altta yatan ağrı ile aynı olabilir veya orijinal altta yatan ağrıdan farklı olabilir. OIH, bazı hastalarda opioid etkililik kaybını açıklayabilecek farklı, tanımlanabilir ve karakteristik bir fenomen gibi görünmektedir. "
Nosiseptif ağrı, vücudun bir kısmına verilen hasardan kaynaklanan keskin ağrıdır. Buprenorfinin antinosiseptif özelliklere sahip olduğu varsayılıyor.
2014 yılında yayınlanan bir makalede AnesteziyolojiChen ve ortak yazarlar şunları yazıyor:
"Buprenorfinin, 'buprenorfin kaynaklı antinosisepsiyon' yoluyla opioidlerin neden olduğu hiperaljeziyi tersine çevirdiği gösterilmiştir. Dahası, buprenorfin bir recep-reseptör antagonistidir ve bir endojen recep-reseptör agonisti olan spinal dinorfinin etkisiyle rekabet edebilir. Çünkü spinal dinorfin artmıştır. opioid maruziyetinden sonra ve OIH'ye katkıda bulunursa, buprenorfinin recep-reseptör bağlanma bölgesi üzerindeki bu rekabetçi etkisi, spinal dinorfinin etkisini azaltarak OIH'nin azalmasına neden olabilir. "
Buprenorfin reçete etmek
Sınırlı bir ölçüde, Amerika Birleşik Devletleri'nde buprenorfin, kronik ağrıyı tedavi etmek için zaten kullanılmaktadır. Suboxone, kronik ağrının tedavisi için etiket dışı reçete edilir Ayrıca, transdermal buprenorfin yaması, Amerika Birleşik Devletleri'nde şiddetli kronik ağrının tedavisi için mevcuttur. Bununla birlikte, bu amaçla buprenorfin kullanımının etkinliği konusunda fikir birliği yoktur.
Şu anda, buprenorfinin kronik ağrı üzerindeki etkisini inceleyen birkaç çalışma, yaklaşımlarında çok farklıdır ve bu nedenle birbirleriyle karşılaştırılması çok zordur.
Kronik ağrı tedavisi için buprenorfin reçetesi kanıta dayalı bir uygulama haline gelmeden önce, çeşitli sorunların çözülmesi gerekecektir. Örneğin, mevcut çalışmalar, etkinliği değerlendirirken çeşitli ağrı derecelendirme ölçekleri kullanır ve böylece tutarsız bir analiz sağlar. Buprenorfini inceleyen çalışmalarda ağrı derecelendirme ölçeklerinin standardize edilmesi gerekecektir. Ayrıca, farklı kronik ağrı prezentasyonları için dozlama stratejilerinin ve uygulama yolunun incelenmesi gerekecektir.
Kronik ağrı için buprenorfin reçetesi kanıta dayalı hale gelirse, birinci basamak hekimleri görünüşte bu uygulama için hazırlanır. 2000 yılında, ABD Uyuşturucu Bağımlılığı Tedavi Yasası, birinci basamak hekimlerinin Çizelge III, IV ve V ilaçlarını kullanarak opioid ikame tedavisi sağlamasını yasal hale getirdi. 2002 yılında FDA, buprenorfin ile ayakta tedaviyi onaylayarak onu bir Çizelge III ilacı olarak nitelendirdi.
Bir birinci basamak hekiminin, ayakta tedavi ortamında buprenorfin reçete edebilmesi için yapması gereken tek şey, sekiz saatlik eğitimi tamamlamaktır. Bununla birlikte, birkaç birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı buprenorfin reçete etmeye uygun hale gelmiştir.
Birçok birinci basamak hekimi bu öneriye büyük olasılıkla kızacak olsa da, birinci basamak hekimlerinin bir gün ayakta tedavi ortamında kronik ağrıyı buprenorfin kullanarak tedavi edebileceğini düşünmek o kadar da zor olmayacaktır. Buprenorfin reçete etme yeteneğine sahip birinci basamak hekimlerine ek olarak, CDC ayrıca birinci basamak hekimlerinin kronik ağrıyı opioidlerle tedavi etmeleri için kılavuzlara sahiptir.
Esasen, CDC kılavuzları birinci basamak hekimlerinin kronik ağrı için opioidleri yalnızca opioid olmayan tedaviler yeterli olmadığında reçete etmelerini ve opioidleri mümkün olan en düşük dozda reçete etmelerini önermektedir. Bu bağlamda, buprenorfin esasen bir opioid alternatifi olarak düşünülebilir.