İçerik
Bir sağlık sigortası sağlayıcısı ağı, indirimli olarak bakım sağlamak ve indirimli fiyatı tam ödeme olarak kabul etmek için bir sağlık sigortası taşıyıcısı (bir HMO, EPO veya PPO aracılığıyla) ile sözleşme yapmış olan bir grup sağlık hizmeti sağlayıcısıdır.Bir sağlık planının ağı, birinci basamak hekimleri, uzman doktorlar, laboratuvarlar, X-Ray tesisleri, evde sağlık hizmeti şirketleri, darülaceze, tıbbi ekipman sağlayıcıları, infüzyon merkezleri, kiropraktörler, ayak hastalıkları uzmanları ve aynı gün ameliyat merkezleri gibi sağlık hizmeti sağlayıcılarını içerir.
Sağlık sigortası şirketleri, kendi ağlarındaki sağlayıcıları iki ana nedenden dolayı kullanmanızı ister:
- Bu sağlayıcılar, sağlık planının kalite standartlarını karşılamıştır.
- Plan ağının bir parçası olarak alacakları hasta hacmi ticaretinde hizmetleri için pazarlıklı bir indirim oranını kabul etmeyi kabul ettiler.
Sağlık Planınızın Ağı Neden Önemlidir?
Bakımınızı ağ içi bir sağlayıcıdan aldığınızda, bakımınızı ağ dışı bir sağlayıcıdan aldığınız zamana kıyasla daha düşük copay ve madeni para ödeyeceksiniz ve maksimum cepten çıkma maliyetleriniz bir alt düzey.
Aslında, pek çok HMO, hafifletici durumlar haricinde ağ dışı bir sağlayıcıdan aldığınız bakım için ödeme bile yapmaz. Daha az kısıtlayıcı olan PPO'lar bile genellikle ağ içi sağlayıcılar için% 20 veya% 30 koin teminatı ve ağ dışı sağlayıcılar için% 50 veya 60 madeni para güvencesi talep eder ve ağın dışına çıktığınızda daha yüksek indirilebilir ve cepten maksimuma sahip olma eğilimindedir. Bazı durumlarda, ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz cepten maliyeti hiç sınırlamazlar (ACA, temel sağlık yararları için cepten maliyeti sınırlamak için sağlık planlarını gerektirir, ancak yalnızca ağ; ağın dışına çıkarsanız cepten çıkma maliyetlerinin ne kadar yüksek olabileceği konusunda bir kısıtlama yoktur).
Ağ içi bir sağlayıcı, sağlık planınızı doğrudan faturalandırır ve hizmetler sırasında sizden yalnızca ek ödemeyi veya indirilebilir tutarı tahsil eder (copay ve tenzili gibi sabit bir oran yerine, toplam tutarın bir yüzdesi olan madeni para sigortası için) genellikle sağlayıcıdan önce sigortayı faturalandırmasını istemek daha iyidir, ardından faturanız, taşıyıcının sağlayıcıyla yaptığı pazarlık oranının bir yüzdesine göre belirlenir).
Ancak, ağ dışı bir sağlayıcı sizin için sigorta talebinde bulunmayabilir. Aslında çoğu, tüm faturayı kendiniz ödemenizi ve ardından sigorta şirketinin size geri ödeyebilmesi için sigorta şirketinize bir talepte bulunmanızı ister. Bu, sizden önceden çok fazla para ve iddiayla ilgili bir sorun varsa, parayı kaybeden sizsiniz.
Ağ içi bir sağlayıcının sizi bakiye faturalandırmasına izin verilmez. Muafiyet, copay ve / veya madeni para sigortası dahil olmak üzere sözleşmeli oranı tam olarak ödeme olarak kabul etmeleri gerekir, aksi takdirde sağlık sigortası şirketinizle olan sözleşmelerini ihlal ederler.
Ancak ağ dışı sağlayıcıların sigorta şirketinizle herhangi bir sözleşmesi olmadığından, bu kurallar onlar için geçerli değildir.Bazı eyaletlerde, sağlık sigortası şirketinizin bu hizmet için makul ve alışılmış bir ücret olduğunu söylediği ne olursa olsun, ağ dışı bir sağlayıcı sizden istedikleri kadar ücret alabilir. Sigorta şirketiniz makul ve alışılmış ücretin yalnızca bir yüzdesini ödeyeceğinden (planınızın ağ dışı bakımı kapsadığını varsayarsak, pek çoğunun olmadığı durumlarda), faturanın geri kalanı için bir ağ dışı sağlayıcı. Bu nedenle, ağ içi bir sağlayıcı genellikle en iyi seçenektir.
ACA Kapsamındaki Sağlayıcı Ağ Değişiklikleri
Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, sağlık planlarının ağ dışı acil durum hizmetlerini, sağlayıcı ağ içinde olsaydı kullanacakları aynı maliyet paylaşımıyla kapsamasını gerektirir.
Ancak ağ dışı acil servisin, sağlık planınızın ağ düzeyinde ödemesini tam ödeme olarak kabul etmesine gerek yoktur. Bu, hastanenin, aldığınız acil bakımın sağlık planınızın ağ düzeyindeki ödemesi tarafından ödenmeyen kısmını size yine de faturalandırmasına izin verildiği anlamına gelir (sağlık planlarının daha düşük pazarlık yaptığını düşündüğünüzde bunun nasıl olabileceğini görebilirsiniz. Ağ içi hastaneleri ve ağ dışı bir hastane ile yapılan ücretler, bu düşük ücretlerin yeterli olduğunu düşünmeyebilir).
Bireysel pazarda (bir işverenden veya Medicare veya Medicaid gibi bir hükümet programından almak yerine kendiniz için satın aldığınız sağlık sigortası), sağlayıcı ağları son birkaç yılda daraldı. Bunun çeşitli nedenleri vardır:
- Sağlık sigortası taşıyıcıları, en iyi değeri sunan sağlayıcıları aramaya odaklanmıştır.
- Daha küçük ağlar, taşıyıcılara fiyatlandırma açısından daha fazla pazarlık gücü verir.
- Geniş ağ PPO planları daha hasta hastaları çekme eğilimindedir ve sonuçta ortaya çıkan talep maliyetleri daha yüksektir.
- Kapı bekçisi gereksinimlerine sahip HMO'lar, hastaların doğrudan daha yüksek maliyetli bir uzmana gitmeyi tercih edebildiği PPO'ların aksine, sigortacıların maliyetleri düşürmesine yardımcı olur.
Bireysel pazardaki sigorta taşıyıcıları, önceden var olan koşulları olan kişilerin kapsamını reddetmek için artık tıbbi sigortalama kullanamazlar. ACA'nın temel sağlık faydaları gereksinimleri sayesinde sağlamaları gereken teminat oldukça tek tip ve kapsamlıdır. Taşıyıcılar, idari maliyetler için harcayabilecekleri prim dolar yüzdesi açısından da sınırlıdır.
Tüm bunlar onlara fiyat rekabetinde daha az seçenek bıraktı. Hala sahip oldukları bir yol, daha pahalı geniş ağ PPO planlarından ağ HMO'larını daraltmaya geçmektir. Bu, son birkaç yılda birçok eyalette bir eğilim olmuştur ve bazı eyaletlerin artık bireysel pazarda PPO planları sunan büyük taşıyıcıları yoktur. Sağlıklı katılımcılar için, kullanmaya devam etmek istedikleri mevcut sağlayıcıların kapsamlı bir listesine sahip olma eğiliminde olmadıkları için bu genellikle bir sorun değildir. Ancak geniş ağ PPO'lar, daha yüksek primlere rağmen hasta kayıtlı kişilere hitap etme eğilimindedir çünkü daha geniş bir uzman ve tıbbi tesis yelpazesine erişime izin verirler. Sağlık planları artık hasta kayıtlı kişilere kapsamı reddederek ayrımcılık yapamayacağından, birçok taşıyıcı bunun yerine ağlarını sınırlamayı tercih etti.
Bazı eyaletlerde, operatörün tercih ettiği katmanda sağlayıcıları kullanan hastalar için daha düşük maliyet paylaşımıyla katmanlı ağlar mevcuttur.
Tüm bunlar, sağlık planınızın ağının ayrıntılarını, tercihen kapsamınızı kullanmadan önce gözden geçirmenin her zamankinden daha önemli olduğu anlamına gelir. Planınızın ağ dışı bakımı kapsayıp kapsamayacağını (çoğu kapsamaz) ve kapsayacaksa size ne kadara mal olacağını anladığınızdan emin olun. Planınızın, bir uzman görmeden önce birinci basamak hekiminizden sevk almanızı gerektirip gerektirmediğini ve hangi hizmetler için ön izin gerektiğini bildiğinizden emin olun. Planınızın ağı hakkında ne kadar çok şey bilirseniz, kapsamınızı eninde sonunda önemli bir tıbbi talep için kullanmanız gerektiğinde o kadar az stresli olacaktır.