Bir DRG, Bir Hastanenin Ne Kadar Ödeme Alacağını Nasıl Belirler?

İçerik

• DRG Ne Anlama Geliyor?
• Verilen DRG için Bir Hastaneye Ne Kadar Para Ödendiğini Anlama
• Bir Hastanenin Taban Ödeme Oranı Nasıl Çalışır?
• Hastaneler Para Kazanıyor mu, Kaybediyor mu?

Medicare ve belirli özel sağlık sigortası şirketleri, yararlanıcılarının hastaneye yatış ücretini teşhisle ilgili grup (DRG) ödeme sistemi kullanarak öder. Bir hastaneye yatan hasta olarak kabul edildiğinizde, bu hastane taburcu edildiğinizde bir DRG atar ve bunu hastanede kaldığınız süre boyunca ihtiyacınız olan bakıma dayandırır. Hastaneye, sizi tedavi etmek için gerçekte ne kadar para harcadığına bakılmaksızın, o DRG için sabit bir miktar ödenir. Bir hastane size Medicare'in DRG'niz için ödediğinden daha az parayla etkili bir şekilde tedavi edebilirse, hastane o hastaneye yatıştan para kazanır. Hastane sizinle ilgilenmek için Medicare'in DRG'niz için verdiğinden daha fazla para harcarsa, hastane o hastaneye yatıştan para kaybeder.

DRG Ne Anlama Geliyor?

DRG, tanı ile ilgili grup anlamına gelir. Medicare'in DRG sistemine, yatan hasta ileriye dönük ödeme sistemi (IPPS) kapsamında hastane ödemelerini belirlemek için kullanılan Medicare önem derecesi tanı ile ilgili grup veya MS-DRG denir. Medicare'in hastane faturasını doğru bir şekilde ödeyebilmesi için, yatan hastane yatışları için çeşitli teşhisleri gruplara ve alt gruplara ayırmak için kullanılan sistemdir.

DRG'lerin arkasındaki fikir, Medicare geri ödemelerinin yeterince yansıtılmasını sağlamaktır "bir hastanenin vakasının karıştığı temel rol [yani, hastanelerin tedavi ettiği hastaların türü ve tıbbi sorunlarının ciddiyeti] maliyetlerini belirlemede oynuyor"ve hastanenin hastalarını tedavi etmek için ihtiyaç duyduğu kaynakların sayısı.

6 Şubat 2020 itibariyle DRG'yi belirlemek için kullanılan teşhisler ICD-10 kodlarına dayanmaktadır.

DRG'ler geçmişte yatan hasta bakımı için kullanılmıştır, ancak 2016'nın sonlarında yürürlüğe giren 21. Yüzyıl Tedavi Yasası, Medicare ve Medicaid Services Merkezlerinin ayakta tedavi ameliyatları için geçerli bazı DRG'ler geliştirmesini gerektirdi. Bunların, yatan hasta bazında yapılan aynı ameliyata uygulanacak DRG'lere mümkün olduğunca benzer olması gerekir.

Medicare ve özel sigortacılar da mevcut DRG sistemine benzer, ancak yatan hasta ve ayakta tedavi hizmetlerini tek bir ödeme paketinde birleştiren bir yaklaşım dahil olmak üzere bazı temel farklılıklara sahip yeni ödeme sistemlerini deniyor. Genel olarak fikir, toplu ödemelerin daha verimli olduğu ve hizmet başına ücret ödemelerinden daha iyi hasta sonuçlarına yol açtığıdır (sağlayıcı, gerçekleştirilen her hizmete göre ödenir)

Verilen DRG için Bir Hastaneye Ne Kadar Para Ödendiğini Anlama

Belirli bir hastaneye yatış için bir hastaneye ne kadar ödeme yapıldığını bulmak için, önce o hastaneye yatış için hangi DRG'nin görevlendirildiğini bilmeniz gerekir. Ayrıca, hastanenin "vaka başına ödeme oranı" olarak da tanımlanan taban ödeme oranını bilmeniz gerekir. Hastanenin faturalama, muhasebe veya vaka yönetimi departmanını arayın ve Medicare taban ödeme oranının ne olduğunu sorun.

Her DRG'ye, o DRG'ye atanmış bir hastaya bakmak için harcadığı ortalama kaynak miktarına bağlı olarak göreceli bir ağırlık atanır. Aşağıdaki talimatları izleyerek Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri tarafından sağlanan bir çizelgeyi indirerek DRG'nizin göreceli ağırlığına bakabilirsiniz:

1. CMS web sitesine gidin.
2. "Tablolar" ın 3 Numarasına gidin.
3. Tablo 5'i indirin (son kural ve düzeltme bildirimi; bu 2020 Mali Yılı içindir).
4. Bilgileri bir Excel elektronik tablosu (“.xlsx” ile biten dosya) olarak görüntüleyen dosyayı açın.
5. "Ağırlıklar" etiketli sütun, her DRG için göreceli ağırlığı gösterir.

Ortalama bağıl ağırlık 1.0'dır. Nispi ağırlığı 1.0'dan az olan DRG'ler, işlenmesi için daha az kaynak gerektirir ve genellikle daha az maliyetlidir. Nispi ağırlığı 1.0'dan fazla olan DRG'ler genellikle tedavi etmek için daha fazla kaynak gerektirir ve tedavisi daha pahalıdır. Nispi ağırlık ne kadar yüksekse, bir hastayı o DRG ile tedavi etmek için o kadar fazla kaynak gerekir. Organ nakilleri gibi çok ciddi tıbbi durumların en yüksek DRG ağırlığına sahip olmasının nedeni budur.

Hastanenize yatışınız için ne kadar para ödendiğini bulmak için, DRG'nizin göreceli ağırlığını hastanenizin taban ödeme oranıyla çarpmanız gerekir.

DRG’nizin göreli ağırlığı 1,3 olduğunda taban ödeme oranı 6.000 ABD doları olan bir hastane örneğini burada bulabilirsiniz:

6.000 ABD Doları X 1.3 = 7.800 ABD Doları. Hastanenize yatışınız için 7,800 dolar ödendi.

Bir Hastanenin Taban Ödeme Oranı Nasıl Çalışır?

Taban ödeme oranı, işçilik kısmı ve işçilik dışı kısım olarak ayrılır. İşgücü kısmı, ücret endeksine göre her alanda ayarlanır. İş gücü olmayan kısım, yaşam maliyeti ayarlamasına göre Alaska ve Hawaii için değişir.

Sağlık bakımı kaynak maliyetleri ve iş gücü ülke genelinde ve hatta hastaneden hastaneye farklılık gösterdiğinden, Medicare, Medicare'i kabul eden her hastaneye farklı bir taban ödeme oranı atar. Örneğin Manhattan, New York City'deki bir hastanenin Knoxville, Tennessee'deki bir hastaneden muhtemelen daha yüksek işçilik maliyetleri, tesisini sürdürmek için daha yüksek maliyetleri ve daha yüksek kaynak maliyetleri vardır. Manhattan hastanesinin muhtemelen Knoxville hastanesinden daha yüksek bir taban ödeme oranı vardır.

Medicare'in hastanenizin karma oran belirlemesinde yer alan diğer unsurlar arasında, sakinleri ve stajyerleri olan bir eğitim hastanesi olup olmadığı, kırsal bir bölgede olup olmadığı ve yoksul ve sigortasız nüfusun orantısız bir kısmına önem verip vermediği sayılabilir. Bunların her biri, bir hastanenin taban ödeme oranını artırma eğilimindedir.

Medicare, her Ekim ayında her hastaneye yeni bir taban ödeme oranı belirler. Bu şekilde, Medicare, yalnızca enflasyon gibi ülke çapındaki eğilimlere değil, aynı zamanda bölgesel eğilimlere dayalı olarak herhangi bir hastaneye ne kadar ödeme yapacağını ayarlayabilir. Örneğin, bir coğrafi alan daha gelişmiş hale geldikçe, o bölgedeki bir hastane kırsal sıfatını kaybedebilir.

Hastaneler Para Kazanıyor mu, Kaybediyor mu?

MS-DRG sistemi 2008'de uygulamaya konulduktan sonra, Medicare, iyileştirilmiş kodlamanın bir sonucu olarak hastanelerin temelli ödeme oranlarının yüzde 5,4 oranında arttığını belirledi (yani, hastaların tıbbi sorunlarının ciddiyetiyle hiçbir ilgisi olmadığı için değil) ). Dolayısıyla, Medicare bunu hesaba katmak için taban ödeme oranlarını düşürdü. Ancak hastane grupları, iyileştirilmiş kodlama nedeniyle artışın aslında sadece yüzde 3,5 olduğunu ve taban oranlarının çok fazla düşürüldüğünü ve bunun da 2013'ten 2028'e 41,3 milyar dolarlık gelir kaybına neden olduğunu iddia ediyor.

Kırsal alanlardaki hastaneler, son yıllarda kırsal alanlarda hastane kapatmalarının daha yaygın hale gelmesiyle giderek daha fazla mücadele ediyor. Köklü, ağır ticarete maruz kalmış hastanelerin bile bazı bölgelerde para kaybettiğine dair göstergeler de var, ancak bu kısmen bir Aynı coğrafi konumdaki birden fazla hastanede çoğaltılan yüksek fiyatlı teknoloji fazlalığı ve tesis ve altyapı genişletmeleri için hastane harcamaları.

Bununla birlikte, en büyük kar amacı gütmeyen hastaneler, 2017'de 21 milyar dolar yatırım geliri elde etti ve kesinlikle mali olarak mücadele etmiyorlar. Buradaki zorluk, bazı hastanelerin, diğer hastaneleri kârlı bir alana yerleştiren aynı ödeme sistemleri altında kırmızı renkte çalışmamasının nasıl sağlanacağıdır. Ancak bu, DRG tabanlı ödeme sistemlerinden daha fazlasını içeren karmaşık bir görevdir ve öngörülebilir gelecek için bir meydan okuma olmaya devam edeceğini vaat ediyor.