İçerik
- Tıbbi Underwriting Temelleri
- Talep Sonrası Sigortalama Nasıl Farklıdır
- Kısa Vadeli Sağlık Planları ve Talep Sonrası Sigortalama
- Talep Sonrası Sigortalama Nasıl Önlenir
Tıbbi Underwriting Temelleri
Talep sonrası sigortalanmayı anlamak için, öncelikle tıbbi sigortalamanın genel olarak nasıl çalıştığını anlamanız gerekir. Temel fikir, sigorta şirketlerinin, bir başvuru sahibinin tıbbi geçmişini kapsamlı bir şekilde değerlendirerek veya bir işveren grubu söz konusu olduğunda, grubun genel hasar geçmişini değerlendirerek riski en aza indirmek istemesidir.
Tıbbi taahhüt, bir sigortacının bir başvuru sahibini tamamen reddetmesine, önceden var olan belirli koşulları hariç tutmasına veya tıbbi geçmişe dayalı olarak daha yüksek bir prim talep etmesine olanak tanır.
2014 itibariyle, Ekonomik Bakım Yasası (ACA), bireysel ve küçük grup büyük tıbbi sağlık planları için tıbbi yüklenimi sona erdirdi. Bireyler artık kapsama yalnızca açık kayıt sırasında veya uygun bir olay tarafından tetiklenen özel bir kayıt döneminde kaydolmakla sınırlıdır, ancak sigortacılar kapsam için uygunluğu belirlerken veya talepleri işleme koyarken bir başvuru sahibinin tıbbi geçmişini hiçbir şekilde kullanamaz.
Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) nedeniyle, küçük grup sağlık planları zaten garanti altına alınmıştı.Ancak birçok eyaletteki sigortacıların, bir grubun genel tıbbi geçmişine bağlı olarak değişen primler ve bunu yapmayan çalışanlar almasına izin verildi. Önceden sürekli teminat almak, önceden var olan koşulları kapsamadan önce bekleme süreleriyle karşı karşıya kalabilir.
ACA'ya göre artık bunların hiçbirine izin verilmiyor. Küçük gruplar için primler, grubun tıbbi geçmişine bağlı değildir ve artık önceden var olan herhangi bir durum bekleme süresi yoktur.
Bununla birlikte, kısa vadeli sağlık sigortası planları için, Medigap, bir kişinin ilk kayıt dönemi sona erdikten sonra planlıyor (bazı eyaletler bunu yasaklar ve garantili düzenlenmiş haklarla özel kayıt dönemlerini tetikleyen bazı durumlar vardır) ve büyük grup sağlık planları (çoğu eyalette 51 veya daha fazla çalışan olarak tanımlanır, ancak California, Colorado, New York ve Vermont büyük grubu 101 veya daha fazla çalışan olarak tanımlamaktadır.
Büyük grup planları için tıbbi sigortalanmanın, grubun bireysel üyeleri yerine grubun genel hasar geçmişi için geçerli olduğunu unutmayın. Sağlık sigortası ayrıca hayat ve maluliyet sigortası poliçeleri için de kullanılmaktadır.
Talep Sonrası Sigortalama Nasıl Farklıdır
Medigap sigortacıları ve büyük grup sağlık sigortacıları, başvurunun sunulduğu tarihte ön uçta durum tespiti yapma eğilimindedir. Medigap sigortacılarının kullandığı süreç, başvuru sahibinden, başvuru sahibinin doktorlarından ve eczane veritabanlarından bilgi toplamayı içerir.
Bu tür bir süreç, ACA, sigortacıların kullanabileceği bir faktör olarak tıbbi geçmişi ortadan kaldırmadan önce, bireysel büyük tıbbi piyasada yaygın olarak kullanıldı. Bir sigorta şirketinin bir başvuru sahibini kabul edip etmeyeceğini ve eğer öyleyse, önceden var olan herhangi bir durumu hariç tutup tutmayacağını veya tıbbi geçmişe dayalı olarak daha yüksek bir prim talep edip etmeyeceğini belirlemek için birkaç gün hatta birkaç hafta alması alışılmadık bir durum değildi.
Ancak bazı sigortacılar, kısmen veya tamamen talep sonrası sigortalamaya dayandılar; bu esasen bir bekle-ve-gör yaklaşımı olan, başvuranın kendi sağlık geçmişinin özetine dayanan bir politika yayınladı, ancak daha sonra tıbbi kayıt talep etme hakkını saklı tuttu. ve bir hak talebinde bulunulduğunda.
Bu noktada, sigortacı, başvuranın tıbbi geçmişi konusunda tamamen doğru olmadığına dair kanıt bulursa, politika iptal edilebilir. ACA uyarınca, fesih, dolandırıcılık veya kasıtlı yanlış beyan vakalarıyla sınırlıdır ve tıbbi geçmiş artık bir faktör değildir.
Kısa Vadeli Sağlık Planları ve Talep Sonrası Sigortalama
Kısa vadeli sağlık planları herhangi bir ACA düzenlemesine tabi değildir ve çoğunlukla, talep sonrası sigortalamaya dayanma eğilimindedirler. Bu planlar genellikle ciddi tıbbi durumlar, vücut kitle indeksi (BMI), hamilelik vb. Hakkında bir avuç evet / hayır sorusu içeren çok basit, kısa uygulamalara sahiptir.
Başvuru sahibi listelenen koşullardan herhangi birine sahip olmadığını belirttiği sürece, sigorta şirketi başvuru sahibi tarafından sağlanan bilgilerin doğru olduğundan emin olmak için hiçbir şey yapmadan ertesi gün poliçe düzenlenebilir. Bu, sigortacının hemen prim tahsil etmeye başlamasına ve ayrıca başvuru sahibine hemen sigortalı olduklarını bilmenin rahatlığını sağlar.
Oldukça önemli bir sorun dışında: Bir talepte bulunulursa ve yapıldığında, sigortacı, talebin önceden var olan herhangi bir koşulla ilgili olup olmadığını belirlemek için kişinin tıbbi kayıtlarına geri dönebilir. Kısa vadeli sağlık planlarının çoğu, önceden var olan koşulların hariç tutulduğunu belirten genel ifadeler içerir.
ACA'dan önce, önceden var olan koşul istisnalarına dayanan bireysel büyük tıbbi sigortacılar genellikle kesin hariç tutmayı belirlerdi. Örneğin, bir biniciye, kişinin sol diziyle ilgili tıbbi iddiaların karşılanmayacağını belirten bir poliçe yayınlanabilir. Ancak kısa vadeli piyasada planlar, önceden var olan herhangi bir koşul için kapsamlı bir dışlama sürücüsü ile yayınlanma eğilimindedir.
Bu sigortacılar genellikle hasar sonrası sigortalamaya güvendikleri için, kişi ilk kaydolduğunda önceden var olan belirli koşulların ne olduğunu bilmiyorlar. Başvurudaki birkaç spesifik sağlık sorusundan herhangi birine "evet" yanıtı veren başvuru sahipleri tipik olarak tamamen reddedilir.
Kapsam dışı bırakma, başvurunun reddedilmesine neden olacak kadar önemli olmasalar bile, sigortacının, kişinin önceden var olan herhangi bir koşulla ilgili herhangi bir talep için ödeme yapmayacağı anlamına gelir.
Kişinin bir iddiası varsa ve söz konusu olduğunda, kısa vadeli sağlık sigortası, talebin önceden var olan bir durumla ilgisi olup olmadığını belirlemek için kişinin tıbbi kayıtlarını talep edecektir. Varsa, iddia reddedilecektir.
Tıbbi kayıtlar kişinin başvurudaki sağlık sorularından birine gerçekten "evet" olarak işaretlemesi gerektiğini gösteriyorsa - ancak bunun yerine yanlışlıkla "hayır" olarak işaretlenmişse, sigorta şirketi teminatı tamamen iptal edebilir.
Talep Sonrası Sigortalama Nasıl Önlenir
Talep sonrası sigortalama ile ilgili sorun, halının yürürlükte sağlam bir kapsama sahip olduğuna inanan bir kişinin altından çıkarılmasına neden olabilmesidir. Sigortalı olmak için adımlar attılar ve daha sonra, tam da en çok ihtiyaç duyduklarında, sigortacının hasar sonrası sigortalama sürecinde bulduğu şeyler sonucunda iddialarının reddedildiğini veya teminatlarının tamamen iptal edildiğini öğrenebilirler.
Prim sübvansiyonlarına uygun olmayan kişiler için kısa vadeli sağlık planları, ACA uyumlu planlardan daha ucuzdur. Ancak, kısa vadeli planların sağladığı daha az sağlam faydalara ek olarak, talep sonrası sigortalama açıkça ciddi bir durumdur dezavantaj.
Başvuru sahipleri, nasıl çalıştığının her zaman farkında olmadıkları için, yeterli kapsama sahip olduklarını varsayabilir ve önceden var olan koşullarını (ve önceki bir koşulla ilgili olabilecek sonraki koşulları) gerçekten kapsayacak bir plana kayıt yaptırmaktan vazgeçebilirler. Gerçekten ihtiyaç duydukları kapsama sahip olmadıkları için çok geç olduğunda.
Talep sonrası sigortalamadan kaçınmanın en iyi yolu, kendi sağlık sigortanızı satın alıyorsanız, bunun ACA ile uyumlu bir plan olmasını sağlamaktır. Bu, eyaletinizdeki borsada satın alınan bir plan veya doğrudan bir sigorta şirketinden satın alınan bireysel bir büyük tıbbi plan olabilir. ACA nedeniyle, bu politikalar artık tüm talep sonrası taleplerde veya başvuru sırasında tıbbi sigortalama kullanmamaktadır.
Trump yönetiminin 2018'de kesinleştirdiği kurallar uyarınca, kısa vadeli sağlık planlarının 364 güne kadar vadeye sahip olmasına ve toplam üç yıla kadar yenilenmesine izin verilmektedir. Ancak eyaletlerin yaklaşık yarısının daha katı kuralları var ve kısa vadeli planlar sunan birçok sigorta şirketi, mevcut plan sürelerini daha da sınırlandırmayı seçti. Plan kullanılabilirliği bir alandan diğerine önemli ölçüde değişir.
Yaklaşık bir yıl süren ve üç yıla kadar yenilenebilen kısa vadeli bir sağlık planı alabileceğiniz alanlarda, insanların mevcut kısa vadeli planları ACA uyumlu planlarla nasıl karıştırabileceğini görmek kolaydır - özellikle şimdi kısa vadeli sağlık sigortasına güvenmenin artık federal bir cezası olmadığını.Kısa vadeli planlar asgari temel kapsam olarak kabul edilmediğinden, 2014 ile 2018 arasında bunlara güvenen kişiler bireysel yetki cezasına tabi tutuldu.
Ancak genel bir kural olarak, uygulama size sağlık geçmişinizle ilgili sorular soruyorsa (tütün kullanımı dışında), plan ACA ile uyumlu değildir. Buna kaydolursanız, plan kapsamındayken bir hak talebiniz varsa, sigortacının tıbbi geçmişinize ince dişli bir tarakla geri dönme hakkına sahip olduğunu ve reddetmek için bir neden aradığını unutmayın. iddia, hak, talep.