İçerik
Reçeteli ilaç teminatı, kapsamlı bir sağlık sigortası planının önemli bir parçasıdır. Ancak ilaç fiyatları yükseldikçe, birçok sigorta şirketi neleri karşılayacakları ve kapsamayacakları konusunda daha fazla kısıtlama getirmiştir. Bu, reçeteli ilaç teminatı olan bir plana kayıtlı olan Amerikalıların bile cepten önemli maliyetlere maruz kalabileceği anlamına gelir.CDC'ye göre, yetişkinlerin% 48,4'ü son 30 gün içinde en az bir reçeteli ilaç kullanmıştır,% 24'ü üç veya daha fazla kullanmıştır ve% 12,6'sı beş veya daha fazla kullanmıştır.
Kişi başına baz alındığında, ABD'de enflasyona göre ayarlanmış perakende reçeteli ilaç harcamaları 57 yılda (1960) 90 dolardan 2017'de 1.025 dolara yükseldi.
Sağlık reformu
Bir HealthPocket analizine göre, Ekonomik Bakım Yasası'ndan (ACA) önce, sigorta planlarının% 20'ye yakını reçeteli ilaçları kapsamıyordu. ACA, tüm yeni bireyler için reçeteli ilaç kapsamını içeren bir temel sağlık faydaları standardı belirledi ve kanunun yürürlüğe girdiği 2014 yılından bu yana küçük grup sağlık planları.
En az 51 (çoğu eyalette) veya 101 çalışanı (birkaç eyalette) içeren büyük grup planlarının, önleyici bakım dışındaki ACA'nın temel sağlık faydalarını kapsaması gerekli değildir. Bununla birlikte, bu planların büyük çoğunluğu reçeteli ilaç teminatı sağlamaktadır.
Sigorta Reçeteleri Nasıl Karşılar?
Sağlık planlarının reçeteli ilaçları nasıl kapsadığı konusunda çok farklılıklar vardır ve kurallar eyaletten eyalete değişebilir. Planların kullanabileceği esasen üç genel fayda tasarımı vardır.
- Kopyalar: Reçeteler için copaylar, reçeteler için başlangıçtan itibaren ödediğiniz belirli bir miktardır. Kopyalar, tipik olarak planın formülüne göre katmanlar halinde belirlenir. Örneğin, bir plan, Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 ilaçlar için sırasıyla, indirilebilir veya başka bir maliyet paylaşımı olmaksızın 10 $ / 25 $ / 50 $ ücret alabilir.
- Koasürans: Madeni para sigortası ile, reçete maliyetinin bir yüzdesini ödersiniz ve geri kalanını sigorta karşılar. Bu tipik olarak 80/20 veya 70/30 bölünmedir, yani% 20 veya% 30 ödersiniz ve geri kalanını sigortanız karşılar. Madeni para sigortalı birçok plan, indirilebilir tutarınızı karşılayana kadar tam fiyat ödemenizi ve ardından tam maliyetin yalnızca bir yüzdesini ödemenizi gerektirir. Bununla birlikte, bazı madeni para güvence planları, sadece indirilebilir olana kadar yüzdeyi gerektirir, ardından% 100 reçeteleri kapsar.
- Reçeteden düşülebilir: Reçeteden düşülebilen bir reçete, tıbbi bir muafiyetten ayrıdır ve kapsama başlamadan önce karşılanması gerekir. İndirilebilir miktar karşılandığında, tipik olarak ilaç kademesine göre belirlenen bir ek ödeme uygulanır. Örneğin, bir planda 3.500 $ 'lık tıbbi muafiyete ek olarak 500 $' lık reçeteli ilaç indirilebilir olabilir.
- Entegre indirilebilir: Entegre bir muafiyet hem tıbbi hem de reçete maliyetlerini içerir. Tam muafiyet karşılandıktan sonra, reçete kopyaları veya madeni para sigortası uygulanır.
- Cepten maksimum: Sahip olduğunuz planın türüne ve eyaletinizin kurallarına bakılmaksızın, ACA yıl için bir cepten maksimum uyguladı. Muafiyete benzer şekilde, cepten çıkan maksimum miktar, tıbbi plana entegre edilebilir veya reçete avantajlarından ayrılabilir. Bu fayda, bireysel planlara göre değişir, ancak ACA uyumlu bir planın tüm sağlık hizmetleri için (reçeteler dahil) 2020 cepten maksimum değeri bir birey için 8.150 $ ve bir aile için 16.300 $ 'dır.
Formüler
Formüler, sağlık planınızın kapsayacağı ilaçların listesidir. Sağlık sigortacılarının kendi formülerlerini geliştirmelerine ve gerektiğinde bunları ayarlamalarına izin verilir.
Formüler içinde, ilaçlar, en düşük maliyetli ilaçlar tipik olarak Kademe 1'de ve en pahalı ilaçlar daha yüksek kademede olacak şekilde kademelere ayrılır.
En üst düzey ilaçlar, enjekte edilebilirler ve biyolojikler dahil olmak üzere özel ilaçlar olma eğilimindedir. Bu ilaçlar için, tüketici genellikle bir koin teminat ödemek zorunda kalacaktır. Bazı eyaletlerde, ilaçları uygun fiyatlı tutmak için üyelerin özel ilaçlar için ne kadar ödeme yapmalarını gerektirebileceği konusunda kısıtlamalar vardır.
Gereksinimler
ACA kapsamında, aşağıdakileri kapsayacak bir plan formülü gereklidir:
- Her ABD Farmakopesi kategorisinde ve sınıfında en az bir ilaç
- Eyalet tarafından seçilen karşılaştırma planı ile her kategori ve sınıftaki aynı sayıda ilaç
Bir eczane ve terapötik (P&T) komitesi de formülün kapsamlı ve uyumlu olmasını sağlamaktan sorumlu olmalıdır.
Her genel ilaç kategorisinin kapsanması gerekmesine rağmen, belirli ilaçların her plan tarafından kapsanması gerekmez.
Bir örnek insülindir. Her plan hızlı etkili insülini kapsamalıdır. Bununla birlikte, bir plan Novo Nordisk'in NovoLog'u (insülin aspart) gibi tercih ettiği markayı kapsayabilir, ancak Lilly's Humalog'u (insülin lispro) kapsamayabilir.
İlacınız garanti kapsamında değilse ve siz ve doktorunuz bunun sağlığınız için gerekli bir ilaç olduğuna inanıyorsanız, itirazda bulunabilirsiniz.
Kısıtlamalar
Çoğu formülün belirli ilaçları sınırlandıran veya kısıtlayan prosedürleri vardır. Yaygın kısıtlamalar şunları içerir:
- Önceden izin: Belirli reçeteleri doldurmadan önce önceden izin almanız gerekebilir, bu da doktorunuzun reçeteyi sigorta kapsamı onaylanmadan önce sigortanıza sunması gerektiği anlamına gelir.
- Kaliteli bakım dozajı: Sağlık planınız, kapsamı onaylamadan önce miktarın ve dozajın FDA'nın önerileriyle tutarlı olmasını sağlamak için reçetelerinizi kontrol edebilir.
- Adım tedavisi: Bazı planlar, daha pahalı bir ilacın kapsamını onaylamadan önce daha ucuz bir ilacı denemenizi gerektirebilir.
Medicare
Özel sağlık sigortası planlarından farklı olarak, Orijinal Medicare (Medicare Bölüm A ve B) reçeteli ilaçları kapsamaz. Medicare Kısım D, Medicare'e kayıtlı kişilere reçete kapsamı sağlamak için 2003 yılında kurulmuştur ve özel bir reçete planı satın almayı gerektirir.
Medicare için uygun olduğunuzda, tipik olarak 65 yaşında olan (veya engelli olma niteliklerini karşılıyorsanız daha genç olan) reçete sigortası almanın birkaç yolu vardır. Seçenekler şunlardır:
- Orijinal Medicare ile birlikte kullanılabilen bağımsız bir Medicare Kısım D Reçeteli İlaç Planı
- Kısım D reçeteli ilaç kapsamını içeren bir Medicare Advantage planı (bu Medicare Advantage planları MAPD olarak bilinir)
- Bir işveren veya eşin işvereninden ek teminat
Medicaid
Medicaid, düşük gelirli ve nispeten az varlığa sahip bireyler ve aileler için tıbbi yardım için ödeme yapan ortak bir Federal-Eyalet programıdır. Reçeteli ilaçlar her eyalette Medicaid ile kaplıdır ve alıcılar ya küçük bir copay ya da hiçbir şey ödememektedir.
Bununla birlikte, Medicaid ve Medicare için çifte hak sahibi olan kişiler, Medicare Part D aracılığıyla reçeteli ilaç teminatı alırlar. Medicare, Medicaid katılımcıları için reçete planı için prim ve maliyet paylaşımının çoğunu ödeyen bir Ekstra Yardım programı sunar.
Diğer seçenekler
Reçeteli ilaçları kapsamayan büyükanne veya büyükbaba planınız varsa veya sigortalı değilseniz, bağımsız reçeteli ilaç sigorta planları ve indirim planları mevcuttur.
Bu planlar sigorta şirketleri, eczaneler, ilaç üreticileri veya AARP gibi savunuculuk / üyelik kuruluşları tarafından sunulabilir.
Tek Başına İlaç Kapsamı
Reçeteli ilaç sigortası bağımsız bir plan olarak mevcuttur. Sağlık sigortasına benzer şekilde çalışır: Yıllık bir prim ödersiniz ve ardından eczanede bir copay veya koinurans maliyetiniz olur.
Bu planlar genellikle büyük işverenler aracılığıyla sunulur veya kendi başınıza bir poliçe satın alabilirsiniz. En iyi bilinen bağımsız plan türü Medicare Kısım D'dir, ancak özel planlar mevcuttur. Bu tür bir plan düşünüyorsanız, neyin kapsandığını öğrenmek için küçük yazıları çok dikkatli bir şekilde okuyun.
İlaç İndirim Planı
Sigorta olmasa da, ilaç indirim planları, cepten maliyetler söz konusu olduğunda boşluğu doldurmanıza yardımcı olabileceğinden, bu bağlamda bilinmeye değer.
Planlar genellikle zincir eczaneler ve ilaç üreticileri tarafından sunulur. Bir indirim planında, kupon kullanmaya benzer şekilde, toplam maliyetten bir yüzde verilir. Genellikle aylık veya yıllık bir ücret ödersiniz ve eczacınıza göstermek için bir kart alırsınız. Refill Wise gibi bazı planların kullanımı ücretsizdir ancak yalnızca belirli eczanelerde işe yarar.
Pahalı bir reçeteye ihtiyacınız varsa, ilaç indirim planı için üreticinin web sitesini kontrol edin. Bazı kuponlar yalnızca kullanım için mevcuttur olmadan sigorta, diğerleri ise copay veya madeni para sigortası maliyetini karşılayabilir.
İndirimli bir planla bile, yüksek maliyetli ilaçlar için önemli bir miktar ödeyebilirsiniz.
Verywell'den Bir Söz
Reçeteler pahalıdır ve yeterli sigortaya sahip olmak, ilaçlarınızı karşılayabilmekle onsuz yapmak zorunda olmak arasında fark yaratabilir. Reçetelerinizi ödemekte zorlanıyorsanız, size yardımcı olabilecek reçete yardım programları mevcuttur.
Neden belirli bir reçeteye ihtiyacınız olduğu ve daha uygun fiyatlı bir seçeneğin uygun bir alternatif olup olmayacağı konusunda her zaman net olduğunuzdan emin olun. Seçenekleriniz hakkında doktorunuzla konuşun.