İçerik
- Ayakta Tedavi Hizmetleri
- Kronik Hastalık Yönetimi, Sağlık Bakımı ve Önleyici Hizmetler
- Acil servisler
- Hastanede yatış
- Laboratuvar Hizmetleri
- Doğum ve Yenidoğan Bakımı
- Ruh Sağlığı ve Madde Bağımlılığı Tedavisi
- Çocuklar İçin Diş ve Göz Bakımı Dahil Pediatri Hizmetleri
- Reçeteli ilaçlar
- Rehabilitatif ve Habilitatif Hizmetler
- EHB Kategorileri içinde, Devletler Neleri Kapsanması gerektiğini Tanımlar
ACA'dan daha kapsamlı olan eyalet gereksinimleri hala geçerlidir, ancak her eyalette ACA minimum standartları belirlemiştir. Temel Sağlık Faydaları (EHB'ler), Ocak 2014 veya daha sonra yürürlüğe giren tüm bireysel ve küçük grup büyük tıbbi planlarında yıllık veya ömür boyu yardımlarda dolar limiti olmaksızın karşılanması gereken on tıbbi bakım türüdür. EHB'ler, planın borsa yoluyla veya borsa dışı satılmasına bakılmaksızın kapsanmaktadır.
Büyükanne ve büyükbaba planları hala var, ancak bunların 2014'ten önce yürürlük tarihleri var. Bu nedenle, EHB gereklilikleri, büyükanne tarafından kapsanması gereken ancak büyükbaba tarafından karşılanmayan koruyucu bakım haricinde büyükanne ve büyükbaba planları için geçerli değildir. planlar. EHB gereksinimleri, büyük grup planları için de geçerli değildir (çoğu eyalette, "büyük grup" 50 veya daha fazla çalışan anlamına gelir, ancak eşiğin 100'den fazla çalışan olduğu dört eyalet vardır). EHB'ler şunlardır: ve nasıl çalıştıkları.
Ayakta Tedavi Hizmetleri
Buna, doktorların muayenehanelerine ve kliniklerine yapılan ziyaretlerin yanı sıra ayakta tedavi temelinde sağlanan hastane bakımı da dahildir ("ayakta tedavi" etrafta dolaşmak anlamına gelir, bu nedenle yatarak tedavi edilmeyen hizmetlerle ilgilidir. İnsanlar bazen ayakta hizmetlerin ambulanslara atıfta bulunduğunu varsayar ve acil ulaşım, ancak durum böyle değil).
Kronik Hastalık Yönetimi, Sağlık Bakımı ve Önleyici Hizmetler
Önleyici bakım, hasta için herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın (yani sigorta şirketi tüm masrafı öder), ancak yalnızca söz konusu önleyici hizmet kapsam dahilindeki koruyucu bakım listesindeyse karşılanır.
Kapsanan önleyici bakım listesini oluşturmak için önerileri kullanılan dört kurum vardır. Bu kurumlar arasında ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPTF), Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), Sağlık Kaynakları ve Hizmet İdaresi'nin (HRSA) Bright Futures Projesi ve HRSA ve Kadın Hastalıkları Enstitüsü (IOM) komitesi bulunmaktadır. Klinik önleyici hizmetler Liste, öncelikle ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü'nden (USPSTF) "A" veya "B" derecesi alan hizmetlere dayalı olarak geliştirilmiştir. 40 ila 49 yaşları arasındaki kadınlar için meme kanseri taramasında yalnızca bir USPSTF'den "C" derecesi, ancak ACA kapsamındaki önleyici hizmetler listesine dahil edilmesi için bir istisna yapıldı.
USPSTF yönergelerine ek olarak, CDC'nin Aşı Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) aşı önerileri sağlar ve Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi (HRSA) kadınlar, bebekler ve çocuklar için koruyucu bakım için ek öneriler sunar.
Kontrasepsiyon, koruyucu bakım kapsamındadır, yani sigortalıya ücretsiz olarak verilebilir. Ancak sağlık sigortası planlarının yalnızca FDA onaylı kadın doğum kontrol haplarının her birinin en az bir sürümünü kapsaması gerekir.
Acil servisler
Sağlık sigortası taşıyıcıları, kapsama alanlarının çoğunu ağ içi sağlayıcılarla sınırlayabilse de, bu acil hizmetler için geçerli değildir.
Sağlık sigortanız ağ dışı hastane acil servis bakımı için daha yüksek bir maliyet paylaşımı uygulayamaz ve planınızın ağında olmasa bile en yakın acil servise gitmenize izin vermelidir.
Sağlık sigortalarının acil tedaviyi kapsaması gerekliliği, hava ambulansı da dahil olmak üzere ambulans nakliyesini de kapsar.
Bununla birlikte, ağ dışı acil durum odaları ve / veya ambulans hizmetlerinin kullanıldığı acil durumlarda bakiye faturalandırmasının hala bir sorun olabileceğini unutmamak önemlidir. ACA, taşıyıcıların ağ içi düzeylerde acil tedaviyi kapsamasını gerektirse de Hastane veya ambulans sağlayıcısı ağ dışında olsa bile, bu durum hastanenin, acil hekimlerinin veya ambulans şirketinin, hastanın sigorta şirketi tarafından ödenen tutarın üzerinde kalan fatura bakiyesi için hastaya fatura kesmesini zorunlu kılmaz.
Bazı eyaletler, acil durumlarda bakiye faturalandırmasını yasakladı. 2020'nin başından itibaren hiçbir şey yasalaşmamasına rağmen, tüketicileri sürpriz bakiye faturalandırmasından korumak için yasalar defalarca federal düzeyde ele alındı.
Hastanede yatış
Bu, doktorlar ve hemşireler tarafından tedavi, yatan hasta laboratuvarı ve eczane hizmetleri ve cerrahi bakım dahil olmak üzere tüm yatan hasta bakımını içerir.
Laboratuvar Hizmetleri
Yukarıda açıklanan önleyici bakım kapsamına giren laboratuar çalışmaları, hasta için herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanmaktadır.
Diğer gerekli laboratuvar çalışmaları, planın normal maliyet paylaşım yönergeleri kapsamındadır.
Doğum ve Yenidoğan Bakımı
Buna tüm annelik, doğum ve yenidoğan bakımı dahildir, ancak prenatal kontroller genellikle koruyucu bakım kapsamındadır (yukarıda açıklanmıştır) ve anne adayı için herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanabilir. HRSA'ya göre doğum öncesi bakım, iyi kadın bakımı kategorisine giriyor. Ve çoğu durumda yılda bir kez kapsanmasına rağmen, ajans bazı durumlarda "gerekli tüm önerilen önleyici hizmetleri almak için birkaç ziyaret gerekebileceğini" belirtiyor.
Kontrollere ek olarak, önleyici bakım kategorisi altında hamile kadınlar için maliyet paylaşımı olmaksızın kapsanan bazı özel testler (gebelik diyabeti, Hepatit B ve Rh Uyumsuzluğu için) vardır.
Ruh Sağlığı ve Madde Bağımlılığı Tedavisi
Buna, akıl sağlığı ve madde bağımlılığı tedavisi için yatarak ve ayakta tedavi dahildir.
ACA, işveren sponsorluğunun yanı sıra bireysel pazar planlarına da uygulanacak şekilde parite yasasını genişletmesine rağmen, akıl sağlığı eşlik gereksinimleri ACA'dan önce geldi. Eşlik koşulu altında, bir sağlık planı, ruh sağlığı tedavisi için tıbbi / cerrahi tedavi için olduğundan daha kısıtlayıcı kapsam sınırlarına sahip olamaz.
Çocuklar İçin Diş ve Göz Bakımı Dahil Pediatri Hizmetleri
Diğer EHB'lerden farklı olarak, borsada bağımsız bir pediatrik diş planı mevcut olduğu sürece, pediatrik diş hekiminin değişimdeki sağlık sigortası planlarına dahil edilmesi gerekmez.
Borsada ayrı ayrı teminat olarak satın alınırsa, planın maliyetini karşılamaya yardımcı olmak için prim sübvansiyonları mutlaka mevcut değildir. Mevcut sübvansiyon miktarı, bağımsız bir diş planının maliyeti gümüşün maliyetine eklendiğinde primlerin birbiriyle nasıl karşılaştırıldığına bağlı olarak, ayrı bir bağımsız diş planı maliyetinin eklenmesine dayanmayabilir. pediatrik diş hizmetlerini kapsamayan planlar.
Sağlık planlarının yetişkinler için diş veya görmeyi kapsamasına gerek yoktur.
Reçeteli ilaçlar
Bireysel ve küçük grup planları, reçeteli ilaçları kapsamalı ve formülerleri, her Birleşik Devletler Farmakopesi (USP) kategorisi ve sınıfından en az bir ilacı (veya eyaletin karşılaştırma planı daha fazlasını içeriyorsa daha fazlasını) içermelidir.
Formüller ayrıca eczane ve tedavi (P&T) komitelerinin girdileriyle geliştirilir, ancak bir sağlık sigortasından diğerine önemli ölçüde farklılık gösterebilir.
Yukarıda açıklanan önleyici bakım yönergeleri uyarınca, sağlık planları, sigortalıya hiçbir ücret ödemeden, FDA onaylı her kadın doğum kontrol hapının en az bir versiyonunu kapsamalıdır.
Diğer ilaçlar için, planın maliyet paylaşım kuralları geçerlidir ve planlar aşamalı terapi gerektirebilir (sigortalıların daha pahalı, daha riskli ilaçları denemeden önce işe yarayıp yaramadığını görmek için en uygun maliyetli ve en az riskli ilaçlarla başlaması gerekliliği) .
Çoğu sağlık sigortası, sigortalı ilaçları dört veya beş kademeye ayırır. Birinci kademe ilaçlar en düşük cepten maliyetlere sahiptir ve Kademe dört veya beş ilaçlar (genellikle özel ilaçlar) en yüksek cepten maliyetlere sahiptir.
Rehabilitatif ve Habilitatif Hizmetler
Bu hem tedavi hem de rehabilitasyon ve habilitasyon için gerekli cihazları içerir.
Rehabilitasyon hizmetleri, bir kaza veya felç sonrasında mesleki veya fizik tedavi gibi kaybedilen yetenekleri geri kazanmaya odaklanır.
Habilitatif hizmetler, beklentilere göre konuşmayan veya yürümeyen bir çocuk için ilk etapta konuşma veya mesleki terapi gibi becerilerin kazanılmasına yardımcı olur.
Yıllık ziyaret sayısına ilişkin sınırlamalar tipik olarak geçerlidir (planlar EHB'lere dolar sınırı koyamasa da, ziyaret sınırlarına izin verilir). Bazı eyaletlerde, sınır fizik tedavi, mesleki terapi ve konuşma terapisi kombinasyonu için geçerlidir, diğerlerinde ise her terapi türü için ayrı sınırlar vardır.
EHB Kategorileri içinde, Devletler Neleri Kapsanması gerektiğini Tanımlar
ACA, bireysel ve küçük grup sigortacılarının kapsaması gereken on hizmet kategorisini ortaya koysa da, kanun devletlere, bu kapsamın tam olarak nasıl görünmesi gerektiğini tanımlama açısından bir miktar alan sağlar. Her eyalet bunun için bir kıyaslama planı seçer ve bu planlar bir eyaletten diğerine farklılık gösterir.
Dolayısıyla, ACA'nın temel sağlık yararları, ABD'nin herhangi bir yerinde herhangi bir ACA uyumlu bireysel veya küçük grup planına dahil edilmiş olsa da, minimum kapsam gereksinimleri açısından belirli ayrıntılar bir eyaletten diğerine farklılık gösterecektir.