İçerik
- İlacınız Neden Sağlık Planınızda İlaç Formülerinde Yok
- Uygun Bakım Yasası Kapsamında Uygulanan Yönergeler
- Ya Planınızın Formülerinde Olmayan Bir İlaca İhtiyacınız Varsa?
Reçeteyi sadece eczanenin size sağlık sigortanızın masrafını karşılamayacağını söylemesi için doldurmaya çalıştıysanız, muhtemelen hayal kırıklığına uğramışsınızdır. "İhtiyacım olduğu için bu ilacı doktorum reçete etti. Neden sağlık sigortası şirketim doktoruma hangi ilaçları alıp alamayacağımı söyleyebileceğini düşünüyor? "
Öncelikle, sağlık planınızın yapamayacağınızı söylemediğini anlayın Sahip olmak doktorunuzun verdiği ilaç. Bunun yerine, bir ilacı formülünün dışında bırakmak, daha çok olmayacağını söylemek gibidir. ödemek o belirli ilaç. Siz veya başka biri ödüyorsa, yine de sahip olabilirsiniz. Ayrıca, sağlık planınızı formülerinde bulunmayan bir ilacın parasını ödemeye ikna etmeniz de mümkündür, çünkü bir temyiz süreci vardır ve doktorunuz ilaç seçeneklerinden hiçbirinin buna uymadığına inanırsa siz ve doktorunuz kullanabilirsiniz. vardır planınızın formüler yapısı sizin için işe yarayacaktır.
Sağlık planınızın neden size reçete edilen ilacı ilaç formülerinden uzak tutmayı seçtiğini anlamak, nasıl devam edeceğinize karar vermenize yardımcı olacaktır.
İlacınız Neden Sağlık Planınızda İlaç Formülerinde Yok
Sağlık sigortası planınızın Eczacılık ve Terapötik Komitesi, bir ilacı ilaç formülerinden çıkarabilir, bunun birkaç yaygın nedeni olabilir:
- Sağlık planı, aynı tedavi sınıfında farklı bir ilaç kullanmanızı istiyor.
- İlaç reçetesiz satılmaktadır.
- İlaç ABD FDA tarafından onaylanmamıştır veya deneyseldir.
- Sağlık planının ilacın güvenliği veya etkinliği ile ilgili endişeleri vardır.
- İlaç, "yaşam tarzı" bir ilaç olarak kabul edilir ve bu nedenle tıbbi olarak gerekli değildir. Kilo kaybı, erektil disfonksiyon veya kozmetik amaçlı kullanılan ilaçlar bu kategoriye girebilir.
Terapötik sınıf, benzer şekilde çalışan veya belirli bir durumu tedavi eden bir ilaç grubudur. Terapötik sınıfların örnekleri arasında antibiyotikler ve antihistaminler bulunur. Bir sağlık planı, çeşitli nedenlerle aynı tedavi sınıfında farklı bir ilaç kullanmanızı isteyebilir. Bir ilacın daha iyi bir güvenlik geçmişi olabilir, daha az yan etkisi olabilir veya rakibinden daha etkili olabilir. Bununla birlikte, sağlık planınızın belirli bir ilacı kullanmanızı istemesinin ve rakip ilaçları ilaç formülünden çıkarmasının en yaygın nedeni maliyettir.
Sağlık planları, sizi aynı tedavi sınıfındaki daha ucuz reçeteli ilaç seçeneklerine yönlendirerek tasarruf etmeye çalışır. Bunu, daha pahalı ilaç için daha yüksek bir katkı payı talep ederek yapabilirler; veya daha pahalı ilacı ilaç formülerinden tamamen çıkarabilirler.
Bazı durumlarda, bir sağlık planı, rakip bir ilacı ilaç formülünden çıkararak ilacı indirimli bir oranda almak için pahalı bir ilacın üreticisiyle bir anlaşma yapabilir. Sağlık planı, pahalı ilacı indirimli olarak alarak tasarruf sağlar. İlaç üreticisi mutludur çünkü rakibi büyük bir sağlık planının ilaç formülünden çıkarılırsa, ilacı için pazardan daha büyük bir pay alacaktır. Bu tür bir anlaşmadan mutsuz olan tek taraf, hariç tutulan uyuşturucunun yapıcısıdır ve eğer hariç tutulan uyuşturucu istediğiniz kişi olursanız sizsiniz.
Uygun Bakım Yasası Kapsamında Uygulanan Yönergeler
İlaç formülleri, sigortacıların maliyetleri yönetmeleri ve üyelerinin etkili tedaviden yararlanmalarını sağlamaları için önemli bir yol olmaya devam etmektedir. Ancak reçeteli ilaçlar Uygun Bakım Yasasının temel sağlık faydalarından biri olduğundan, sigortacıların yeterli reçete kapsamı sağladığından emin olmak için bazı düzenlemeler yapılmıştır.
Temel sağlık yardımları gereksinimleri yalnızca bireysel ve küçük grup planları için geçerlidir (büyükbaba veya büyükanne olmayan). Sigortacılar, bu planlar için ilaç formüllerinin:
- Her Birleşik Devletler Farmakopesi (USP) kategorisi ve sınıfından en az bir ilaç içermeli, VEYA
- eyaletin kıyaslama planı olarak seçtiği planla her USP kategorisinde ve sınıfında en az aynı sayıda ilacı dahil et (kıyaslama planı esasen eyaletteki diğer bireysel ve küçük grup sağlık planları için bir kılavuz görevi görür)
Ve bir sağlık planı formülünün geliştirilmesi ve sürdürülmesi, komite gerekliliklerine uyan bir eczane ve terapötik komitenin tavsiyelerine göre yönlendirilmelidir.
Büyük grup sağlık planlarının temel sağlık yararlarını kapsaması gerekmemesine ve bu nedenle aynı gerekliliklere tabi olmamalarına rağmen, çoğu büyük grup planı oldukça sağlam kapsama ve ilaç formüllerine sahip olma eğilimindedir.
Ya Planınızın Formülerinde Olmayan Bir İlaca İhtiyacınız Varsa?
Siz ve doktorunuz, sağlık planınızın formülerinde olmayan bir ilaca ihtiyacınız olduğuna inanıyorsanız, formüler bir istisna talebinde bulunabilir, sigortacınızdan ilacı karşılamasını isteyebilir ve diğer kapsanan seçeneklerin işe yaramayacağının nedenlerini belgeleyebilirsiniz.
Sağlık planınız eski değilse, sigortacınız reddederse adil bir temyize erişiminizi garanti eden ACA'nın dahili ve harici temyiz gereksinimlerine tabidir (bu, büyük baba olmadığı sürece büyük grup planları için de geçerlidir). Önceden izin talebiniz veya ilacınız için bir hak talebini reddediyor. Bu her zaman itirazınızın başarılı olacağı anlamına gelmez, ancak süreç adil olacak ve harici, üçüncü taraf bir inceleme seçeneği de içerecektir.
İşte federal hükümetten sağlık planları kararlarına itiraz etme hakkında daha fazla bilgi ve Medicare Kısım D'ye sahipseniz (entegre Kısım D kapsamına sahip Medicare Advantage planı dahil) bir ilaç formüler kararına itiraz etme sürecine genel bir bakış.