İçerik
İnsan organları sorumluluklarını tek başına yerine getirmez. Birbirleriyle iletişim kurarlar. Birbirlerine bağlıdırlar. Bir organın işlevini anlamak, kişinin diğer organların da rolünü anlamasını gerektirir. İnsan vücudu gerçekten karmaşık bir orkestra gibidir. Sadece müzisyenleri tek tek dinlerseniz, senfoniyi beğenmeyebilirsiniz. Bu önemli kavramı anladığımızda, bir organın işleviyle ilgili sorunların diğerini olumsuz etkileyebileceğini anlamak daha kolay hale gelir.Hepatorenal Sendromun (HRS) Tanımı
Terimin önerdiği gibi, "hepato" kelimesi karaciğere, "renal" ise böbreğe atıfta bulunmaktadır. Bu nedenle, hepatorenal sendrom, karaciğer hastalığının böbrek hastalığına veya aşırı durumlarda tam böbrek yetmezliğine yol açtığı bir durumu ifade eder.
Ama neden hepatorenal sendromu bilmemiz gerekiyor? Karaciğer hastalığı oldukça yaygın bir durumdur (hepatit B veya C, alkol vb. Düşünün). Karaciğer hastalığı evreninde, hepatorenal sendrom nadir görülen bir durum değildir. Aslında, bir istatistiğe göre, siroz (yaralı, küçülmüş karaciğer) ve assit (ileri karaciğer hastalığında ortaya çıkan karında sıvı birikimi) olan hastaların yüzde 40'ında 5 yıl içinde hepatorenal sendrom gelişecektir.
Risk faktörleri
Hepatorenal sendromda başlangıç faktörü her zaman bir tür karaciğer hastalığıdır. Bu, hepatitten (Hepatit B veya C gibi virüsler, ilaçlar, otoimmün hastalıklar vb.), Karaciğerdeki tümörlere, siroza ve hatta karaciğer fonksiyonundaki hızlı düşüşle ilişkili en korkunç karaciğer hastalığına kadar her şey olabilir. fulminan karaciğer yetmezliği denir. Bu koşulların tümü, hepatorenal hastada böbrek hastalığını ve değişen ciddiyet seviyelerinde böbrek yetmezliğine neden olabilir.
Bununla birlikte, bir kişinin karaciğer hastalığı nedeniyle böbrek yetmezliği geliştirme olasılığını önemli ölçüde artıran bazı açıkça tanımlanmış ve spesifik risk faktörleri vardır.
- Spontan bakteriyel peritonit (SBP) olarak adlandırılan karın boşluğunun enfeksiyonu (bazen sirozlu kişilerde olabilir)
- Siroz hastalarında yemek borusuna şişkinlik gösteren kan damarlarından yaygın olan bağırsakta kanama (yemek borusu varisleri)
Sirozlu ve aşırı sıvı yüklemesi olan hastalara verilen su hapları (furosemid veya spironolakton gibi diüretikler) hepatorenal sendromu hızlandırmaz (bununla birlikte böbreklere başka şekillerde zarar verebilirler).
Hastalık seyri
Karaciğer hastalığının böbrek fonksiyonu ile ilgili problemler yarattığı mekanizmaların, kan akışının böbreklerden uzağa ve karın boşluğu organlarının geri kalanına (sözde "splanknik dolaşım") "yönlendirilmesi" ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Herhangi bir organa kan akışını belirleyen ana faktörlerden biri, o organa akan kanın karşılaştığı dirençtir. Dolayısıyla, fizik kanunlarına göre, bir kan damarı ne kadar dar olursa, kan akışına karşı oluşturacağı direnç o kadar yüksek olur.
Örnek olarak, iki farklı bahçe hortumundan eşit miktarda basınç kullanarak (insan vücudunda kalp tarafından üretilen) su pompalamaya çalıştığınızı hayal edin. Her iki hortumun da aynı boyutta / kalibrede lümenleri olsaydı, bunlardan eşit miktarda su akması beklenirdi. Şimdi, bu hortumlardan biri diğerinden önemli ölçüde daha geniş (daha büyük kalibreli) olsaydı ne olurdu? Aslında, suyun orada karşılaştığı daha az direnç nedeniyle, tercihen daha geniş hortumdan daha fazla su akacaktır.
Benzer şekilde, hepatorenal sendrom durumunda, abdominal splanknik dolaşımdaki belirli kan damarlarının genişlemesi (dilatasyonu) saptırmalar böbreklerden uzak kan (kan damarları daralır). Bunun farklı doğrusal adımlarla ilerlemesi gerekmese de, anlamak adına, bunu şu şekilde haritalandırabiliriz:
- Adım 1- İlk tetik, portal hipertansiyon (mide, dalak, pankreas, bağırsaklardaki kanı boşaltan belirli damarlarda kan basıncında artış), ileri karaciğer hastalığı olan hastalarda sık görülür. Bu, "nitrik oksit" adı verilen bir kimyasalın üretilmesi nedeniyle splanknik kan damarlarını genişleterek abdominal organ dolaşımındaki kan akışını değiştirir. Bu, kan damarlarının kendileri tarafından üretilir ve bilim adamlarının Viagra gibi ilaçlar oluşturmak için kullandıkları aynı kimyasaldır.
- Adım 2 - Yukarıdaki kan damarları genişlerken (ve dolayısıyla tercihen içlerinden daha fazla kan akarken), böbreklerde daralmaya başlayan (böylece kan akışını azaltan) kan damarları vardır. Bunun için ayrıntılı mekanizmalar bu makalenin kapsamı dışındadır, ancak sözde renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.
Bu kan akışı değişiklikleri daha sonra sonuçlanır ve böbrek fonksiyonunda nispeten hızlı bir düşüşe neden olur.
Teşhis
Hepatorenal sendromun teşhisi, basit bir kan testi değildir. Genellikle doktorlar dışlama teşhisi. Başka bir deyişle, normalde açıklanamayan böbrek yetmezliği ile başvuran bir karaciğer hastalığı hastasının klinik görünümüne bakılır. Teşhis için ön koşul, doktorun böbrek yetmezliğinin başka herhangi bir nedenden (dehidrasyon, NSAID ağrı kesiciler gibi böbreğe zarar verebilecek ilaçların etkisi, Hepatit B veya C virüslerinin bağışıklık etkisi gibi) bir sonucu olmadığını dışlaması gerekecek olmasıdır. , otoimmün hastalık, tıkanma vb.). Bu durum karşılandıktan sonra, belirli klinik özelliklere ve testlere bakarak böbrek fonksiyonundaki düşüşü doğrulayarak başlıyoruz:
- Böbrek filtrasyon hızında (GFR) bir azalma ile ilişkili kanda yüksek düzeyde kreatinin
- İdrar çıkışında düşüş
- İdrarda düşük sodyum seviyesi
- Mutlaka hiçbir şey göstermeyen, ancak hepatorenal sendromu olduğu varsayılan bir hastada böbrek yetmezliğinin diğer nedenlerini dışlayabilen böbrek ultrasonu
- İdrarda kan veya protein testi. Var olmayan / minimum seviyeler hepatorenal sendrom tanısını destekleyecektir
- Terapiye yanıt, tanı için geriye dönük bir "vekil test" olarak da kullanılır. Diğer bir deyişle, böbrek fonksiyonu "hidrasyon" dan sonra (hastaya intravenöz sıvılar veya albümin protein infüzyonu verilmesini içerebilir) belirgin bir şekilde iyileşirse, hepatorenal sendrom olma olasılığı daha düşüktür. Aslında, bu konservatif tedavilere direnç, genellikle hepatorenal sendromun mevcut olduğu konusunda şüphe uyandırır.
İleri karaciğer hastalığı veya sirozu olan hastalarda böbrek yetmezliğinin teşhisi bile her zaman kolay olmayabilir. Bunun nedeni, böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için bağımlı olduğumuz en yaygın test olan serum kreatinin düzeyinin, siroz hastalarında ilk etapta çok fazla yükselmeyebileceğidir. Bu nedenle, sadece serum kreatinin düzeyine bakmak tanı koyucuyu yanıltabilir, çünkü böbrek yetmezliğinin ciddiyetinin hafife alınmasına yol açacaktır. Bu nedenle, böbrek yetmezliği düzeyini desteklemek veya çürütmek için 24 saatlik idrar kreatinin klirensi gibi diğer testler gerekli olabilir.
Türler
Tanı, yukarıdaki kriterler kullanılarak onaylandıktan sonra, doktorlar hepatorenal sendromunu Tip-I veya Tip-II olarak sınıflandıracaklardır. Fark, hastalığın ciddiyetinde ve seyrinde yatmaktadır. Tip I, 2 haftadan daha kısa bir süre içinde böbrek fonksiyonunda hızlı ve derin (% 50'nin üzerinde) bir düşüşle ilişkili daha şiddetli türdür.
Tedavi
Artık hepatorenal sendromun karaciğer hastalığı tarafından başlatıldığını anladığımıza göre (portal hipertansiyon, provokatördür), altta yatan karaciğer hastalığını tedavi etmenin neden en önemli ve tedavinin en önemli noktası olduğunu anlamak kolaydır. Ne yazık ki bu her zaman mümkün değildir. Aslında, tedavisi olmayan veya fulminan karaciğer yetmezliği durumunda olduğu gibi, tedavinin (karaciğer transplantasyonu dışında) işe yaramayacağı durumlar olabilir. Son olarak, zaman faktörü var. Özellikle Tip I HRS'de. Bu nedenle, karaciğer hastalığı tedavi edilebilirken, hızla böbrek yetmezliği olan bir hastada tedavisini beklemek mümkün olmayabilir. Bu durumda ilaçlar ve diyaliz gerekli hale gelir. İşte sahip olduğumuz birkaç seçenek:
- Son yıllarda, terlipressin adı verilen yeni bir ilacın rolü hakkında bazı iyi kanıtlar olmuştur. Ne yazık ki, Amerika Birleşik Devletleri'nde hemen bulunmaz, ancak dünyanın çoğunda hepatorenal sendrom tedavisi için kullanılması önerilmektedir. Öyleyse buradan elde ettiğimiz şey, ya norepinefrin adı verilen bir ilaçtır (yoğun bakım ünitesinde şok nedeniyle aşırı düşük tansiyonu olan kişilerde kan basıncını yükseltmek için kullanılan yaygın bir ilaç) ve 3 ilaç içeren bir "kokteyl rejimi", oktreotid, midodrin ve albümin (kanda bulunan başlıca protein) olarak adlandırılır.
- Bu ilaçlar işe yaramazsa, TIPS (transjuguler intrahepatik portosistemik şant) yerleştirme adı verilen bir girişimsel prosedür yararlı olabilir, ancak bu kendi sorunları ile birlikte gelir.
- Son olarak, eğer her şey başarısız olursa ve böbrekler iyileşmezse, karaciğer hastalığı kesin olarak ele alınana kadar diyaliz bir "köprü tedavisi" olarak gerekli olabilir.
Tipik olarak, yukarıda açıklanan ilaçlar iki hafta içinde işe yaramazsa, tedavi boşuna kabul edilebilir ve ölüm riski büyük ölçüde artar.
Önleme
Değişir. Hastanın, hepatorenal sendromun tetikleyicileri (yukarıda yüksek riskli hastalarla ilgili bölümde açıklandığı gibi) olarak kabul edilen komplikasyonları olan bilinen bir karaciğer hastalığı varsa, bazı önleyici tedaviler işe yarayabilir.Örneğin, karın bölgesinde siroz ve sıvı bulunan hastalar (asit olarak adlandırılır), norfloksasin adı verilen bir antibiyotikten yararlanabilir. Hastalar intravenöz albumin replasmanından da fayda görebilir.