İçerik
- İddianın Meşru Olarak Reddedilip Reddedilmediğini Belirlemek için Politikanızı Dikkatlice Okuyun
- Sigorta Acentenizden veya İK Departmanınızdan Yardım İsteyin
- Doğrudan Sigorta Şirketiyle İletişime Geçin
- Talep Reddine İtiraz Etme Hakkınız Korunmaktadır
- Eyalet Sigorta Departmanınız Size Yardımcı Olabilir
- Hak Talebinin Doğru Şekilde Kodlandığından ve Gönderildiğinden Emin Olun
- Cep Dışı Gereksinimlerinizi Anlayın
- Her Şey Başarısız Olursa, Medyaya veya Bir Avukata Başvurun
İddianın Meşru Olarak Reddedilip Reddedilmediğini Belirlemek için Politikanızı Dikkatlice Okuyun
Sağlık sigortası şirketiniz, poliçenizdeki bir maddeyi sizin anladığınızdan farklı şekilde yorumlamış olabilir. Adalet anlayışınıza ve politikanın kapsamasını beklediğinize saygı gösterin. Karar kulağa adil gelmiyorsa, büyük ihtimalle öyle değildir. En azından, bir talep reddedilirse, inkarın kapsamlı bir açıklamasını istemek için sigorta şirketiyle iletişime geçmelisiniz.
Sigorta Acentenizden veya İK Departmanınızdan Yardım İsteyin
Sigortanızı satın aldığınız sigorta acentesi veya işinizdeki sağlık yardımları müdürünüz (İK departmanında), kapsamın çıkarlarınızı koruduğundan emin olmak için görevlidir. Herhangi bir sağlık hizmeti talebi reddine itiraz etme konusunda destek için onlarla iletişime geçin. Duruma bağlı olarak, talepleri ve temyiz sürecini anlamanıza, yardımlar hakkındaki açıklamalarınızı anlamanıza ve sizin adınıza sigortacı ile iletişime geçmenize yardımcı olabilirler.
Ve iddianız için doktorunuzun desteğini alabilirseniz, bir talebin reddine başarılı bir şekilde itiraz etme şansınız artar.
Doğrudan Sigorta Şirketiyle İletişime Geçin
Sigorta acenteniz veya İK departmanınız sorununuzu 30 gün içinde çözmenize yardımcı olamazsa, sigorta şirketini kendiniz arayın. Kibar ama ısrarcı olun ve kurumsal basamakları tırmanmaya devam edin. Konuştuğunuz herkesin isimleri ve pozisyonları dahil tüm telefon görüşmelerinin yanı sıra aramayla ilişkili çağrı referans numarası (bazen bilet numarası da denir) dahil olmak üzere tüm telefon görüşmelerinin ayrıntılı bir kaydını yaptığınızdan emin olun. Her aramayı, konuşmayı anladığınızı belirten kısa bir mektupla takip edin ve 30 gün içinde yazılı bir yanıt isteyin.
İddianızı reddeden kişiyle başlayın, ardından kişinin amirine yazın. Poliçe numaranızı, ilgili tüm formların, faturaların ve destekleyici belgelerin kopyalarını ve sorunun açık, kısa bir tanımını ekleyin. Sigortacının üç hafta içinde yazılı olarak yanıt vermesini talep etmelisiniz. Tüm yazışmaların kopyalarını saklayın. Mektupları taahhütlü posta ile gönderdiğinizden ve makbuzların kopyalarını sakladığınızdan emin olun. Talebinizin reddedilmesinin ne gibi olumsuz etkileri olduğunu açıklayın. Nazik, duygusal olmayan bir ton kullanın ve kaba veya suçlayıcı ifadelerden kaçının.
Talep Reddine İtiraz Etme Hakkınız Korunmaktadır
Sağlık planınızın tarihi geçmiş olmadığı sürece, Uygun Bakım Yasası (ACA), talep reddine itiraz etme hakkınızı garanti eder Sigorta şirketiniz tarafından yürütülen dahili bir itiraz hakkınız vardır. Ancak yine de talebinizi reddederlerse, bağımsız bir dış itiraz hakkınız da vardır. Bu temyiz süreci, hem hizmet öncesi hem de hizmet sonrası redler için geçerlidir; bu nedenle, henüz almadığınız bakım için ön izin almaya çalışıyorsanız ve sigortacınız talebinizi reddederse, temyiz hakkınız korunur.
Dış incelemeler güçlü bir araç olabilir. Örnek olarak, bağımsız dış incelemeler gerçekleştiren Kaliforniya Yönetilen Sağlık Hizmetleri, 2016'da inceledikleri iddiaların% 60 ila 80'ini geri çevirdi. Dahili bir itiraz talebinde bulunmanın ve ardından bunu bir dış itiraz ve bu sizin lehinize olabilir.
ACA'nın genişletilmiş temyiz hakları yürürlüğe girmeden önce bile, Hükümet Sorumluluk Bürosu tarafından yapılan bir araştırma, temyiz edilen taleplerin önemli bir kısmının poliçe sahibinin lehine kararlaştırıldığını tespit etti (analiz çok sayıda eyaleti kapsıyordu ve temyizler sigortacılar tarafından ters kararlarla sonuçlandı. vakaların% 39 ila 59'unda).
Eyalet Sigorta Departmanınız Size Yardımcı Olabilir
Her eyaletin, eyalet içindeki sigorta ürünlerini denetlemekten sorumlu bir Sigorta Komiseri vardır. Ulusal Sigorta Komisyoncuları Birliği web sitesini ziyaret ederek eyaletinizin Sigorta Komiseri ve Sigorta Departmanını bulabilirsiniz. Sigortayla ilgili konularda tüketicilere yardımcı olmak, sigorta departmanının işinin büyük bir parçasıdır, bu nedenle yardım için uzanmaktan çekinmeyin.
Durumunuzu tüketici yardım temsilcisine açıkladığınızda, sonraki adımlarınızın ne olması gerektiğini size bildireceklerdir. Bununla birlikte, federal bir yasa olan 1974 Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası kapsamında düzenlendiğinden, eyalet sigorta departmanlarının kendi kendine sigortalı grup sağlık sigortası planlarını düzenlemediğini unutmayın. Kendi kendini sigortalayan işveren tarafından desteklenen plan, eyaletinizdeki sigorta departmanı sizi doğru yönü gösterebilecek, ancak sizin adınıza doğrudan dahil olamayabilir. ACA'nın iç ve dış temyiz hükmü, dedesi olmadıkları sürece kendi kendine sigortalı planlar için geçerlidir.
Hak Talebinin Doğru Şekilde Kodlandığından ve Gönderildiğinden Emin Olun
Çoğu durumda, poliçe sahipleri sigortacılarına talepte bulunmaz. Bunun yerine, doktorlar ve hastaneler hastaları adına iddiaları dosyalamaktadır.Sigorta planınızın ağı içinde kaldığınız sürece, tazminat talebinde bulunma süreci ve çoğu durumda ön sertifikasyon süreci doktorunuz, sağlık kliniğiniz veya hastaneniz tarafından ele alınacaktır.
Ancak bazen hatalar meydana gelir. Fatura kodları yanlış olabilir veya iddiada tutarsızlıklar olabilir. Talebin reddedildiğini ve faturayı kendiniz ödemeniz gerektiğini belirten bir yardım açıklaması alırsanız, çek defterinizi kırmadan önce nedenini tam olarak anladığınızdan emin olun. Hem sigorta şirketini hem de tıbbi ofisi arayın - eğer onları bir konferans görüşmesine alabilirseniz, bu daha da iyi. İddiada herhangi bir hata olmadığından ve red gerekçesinin sizin için açıklandığından emin olun. Bu noktada, iddianın reddi yine de hatalı olabilir ve yine de itiraz etme hakkınız vardır. Ama en azından, hak talebinin reddine neden olan yanlış bir fatura kodu kadar basit bir şey olmadığından emin oldunuz.
Ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz, muhtemelen hak talebini kendiniz yapmanız gerekecektir. Doktor veya hastane size peşin ödeme yapabilir ve ardından sigorta şirketinizden geri ödeme isteyebilir; Almayı bekleyebileceğiniz miktar, sahip olduğunuz kapsamın türüne, henüz ağ dışı düşülebilir durumunuzu karşılayıp karşılamadığınıza ve avantajlarınızın belirli ayrıntılarına bağlıdır. Planınızın ağ dışı talepleri doldurmak için gereksinimlerini anladığınızdan emin olun, çünkü bunlar genellikle belirli bir zaman çerçevesi içinde sunulmalıdır (bir veya iki yıl yaygındır). Talebi nasıl göndereceğinizden emin değilseniz, sigortacınızı arayın ve yardım isteyin. Ve bir hak talebinin reddiyle karşılaşırsanız, onları arayın ve nedenini size göstermelerini isteyin, çünkü bu, talebin nasıl yapıldığına ilişkin bir hata olabilir.
Tedaviniz ağ dışındaysa, aldığınız tıbbi hizmetler için geçerli olan ağ üzerinden anlaşmalı bir ücret yoktur. Genel olarak, sağlık planınız ağ dışı bakımı kapsasa bile, doktor faturalarından önemli ölçüde daha az ödemek isteyeceklerdir ve doktor, sigortacının tutarının tamamını ödeme olarak kabul etmek zorunda değildir (bu, bakiye faturalandırması devreye giriyor). Ancak, sigorta şirketiniz sağlanan bakım için beklediğinizden daha az ödeme yapıyorsa, bölgenizde bu hizmet için olağan ve alışılagelmiş oranların ne olduğunu görmek için etrafı kontrol edin ve sigortacınıza olağan ve alışılagelmiş miktar gibi görünüyorsa meydan okuyabileceğinizi bilin. allow ortalamanın oldukça altında.
Cep Dışı Gereksinimlerinizi Anlayın
İnsanlar bazen, sigortalarıyla ilişkili cepten masrafları gerçekten ödemek zorunda kaldıklarında iddialarının reddedildiğini düşünürler. Sigortacınızın size gönderdiği yardımların açıklamasını okumak önemlidir, çünkü bu, tazminat talebinin bir kısmını veya tamamını neden ödemenizin istendiğini açıklığa kavuşturacaktır.
Örneğin, 5.000 $ 'lık indirilebilir bir planınız olduğunu ve bu yıl henüz herhangi bir sağlık hizmeti almadınız diyelim. Ardından, 2.000 $ 'dan faturalandırılan bir MRI (manyetik rezonans görüntüleme) var. Görüntüleme merkezinin sağlık planınızın ağında olduğunu varsayarsak, sigortacınız muhtemelen görüntüleme merkeziyle ağ anlaşmalı bir indirime sahip olacaktır - diyelim ki bunun 1.300 dolar olduğunu varsayalım. Sigortacı daha sonra hem size hem de görüntüleme merkezine, henüz muafiyetinizi karşılamadığınız için herhangi bir faturayı ödemediklerini bildirecektir. 1.300 $ 'ın tamamı 5.000 $' lık düşülebilir miktarınıza dahil edilecek ve görüntüleme merkezi size 1.300 $ 'lık bir fatura gönderecek.
Ancak bu, talebinizin reddedildiği anlamına gelmez. Hâlâ "teminat altındaydı", ancak kapsanan hizmetler, siz muafiyet tutarınızın tamamını ödeyene kadar muafiyetinize dahil edilir ve daha sonra tamamen veya kısmen sigortanız tarafından karşılanırlar. Diyelim ki MRI dizinizde ameliyat gerektiren bir hasar gösterdi ve sigortacınız bunun tıbbi olarak gerekli olduğunu kabul ediyor. Ameliyat 30.000 $ 'a mal olursa, sigortanız neredeyse tüm faturayı ödeyecektir, çünkü indirilebilir tutarınız karşılanmadan önce yalnızca 3.700 $ daha ödemeniz gerekecektir. Bundan sonra, planınızın cebinizden çıktığı maksimum değere ulaşmadan önce ödemek için madeni para sigortanız olabilir veya olmayabilir. Ancak, MRI dahil olmak üzere tüm hizmetler, yine de kapsanan hizmetler olarak kabul edilir ve MRI'nin tam (ağ üzerinden anlaşmalı) maliyetini ödemeniz gerekmesine rağmen, talep reddedilmedi.
Her Şey Başarısız Olursa, Medyaya veya Bir Avukata Başvurun
İddianızın ele alınması gerektiğinden eminseniz ve hala reddediliyorsa, medya ile iletişime geçmek bazen işe yarayabilir. Son yıllarda, muhabirler işin içine girdikten sonra iddiaların reddedildiği davalar oldu.
Bir avukata da başvurabilirsiniz, ancak avukat ücretleri bu maliyeti daha küçük talepler için etkisiz hale getirebilir.
Verywell'den Bir Söz
Hak ettiğiniz sağlık sigortası ve geri ödemelerini almanıza yardımcı olacak bilgi ve destek konusunda size yardımcı olabilecek başka kaynaklar da vardır. Daha fazla yardım için bu gruplarla iletişime geçebilirsiniz.
Kaliteli Sağlık Hizmetleri için Tüketici Koalisyonu
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Web sitesi: http://www.consumers.org
Kaliteli Bakım için Tüketiciler
1750 Ocean Park Ave., Süit. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Web sitesi: https://consumers4qualitycare.org/