İçerik
- Önlem Olarak Sünnet: Tek Yönlü Bir Yol mu?
- Kanıtı Tartmak
- Azaltılmış İletim için Olası Biyolojik Mekanizmalar
- Afrika'da Program Etkinliği
- ABD'de Önlem Olarak Sünnet Uygulanabilir mi?
Afrika'da 2005'ten 2007'ye kadar yürütülen bir dizi randomize kontrollü çalışma, VMMC'nin vajinalden penile bulaşma riskini% 51'den% 60'a kadar herhangi bir yerde azaltabildiğini göstermiştir.
Bu denemelerin kesinliğine dayanarak, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Ortak Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Programı (UNAIDS) 2007'de şunları belirten tavsiyeler yayınladı:
"Erkek sünneti, erkeklerde heteroseksüel olarak edinilmiş HIV'in önlenmesi için ek ve önemli bir strateji olarak kabul edilmelidir ... (ancak) hiçbir zaman bilinen HIV önleme yöntemlerinin yerini almamalıdır."
2011 yılına kadar, yetişkin prevalans oranlarının% 26'ya kadar çıkabildiği Doğu ve Güney Afrika'da 1,3 milyondan fazla VMMC gerçekleştirildi.
Önlem Olarak Sünnet: Tek Yönlü Bir Yol mu?
Konunun diğer tarafında, aynı araştırmaların çoğu, erkek sünnetinin serodiskordan bir ilişkide enfekte olmamış bir kadın partnere aynı koruyucu faydayı sağlamadığını öne sürüyor. Bu anomalinin birkaç olası nedeni vardır - dişilerin doğasında var olan biyolojik savunmasızlık ve bazı durumlarda sünnet yarası tamamen iyileşmeden önce seksin erken başlaması.
Enfeksiyonun birincil yolunun anal seks olduğu erkeklerle seks yapan erkeklerde (MSM) sünnetin enfeksiyon riskini azaltacağına dair hiçbir kanıt yoktur. Kadın partnerle anal seks yapan erkeklerde sünnetin koruyucu bir fayda sağlayıp sağlamayacağı da eşit derecede sonuçsuz kalmaktadır.
Diğer tartışmalar ise, sünnetlerin, Sahra altı Afrika gibi genelleştirilmiş, yüksek yaygınlıktaki nüfuslarda olduğu gibi gelişmiş ülkelerde HIV bulaşma oranlarını etkilemediği gerçeğidir.
Kanıtların büyük bir kısmına dayanarak, WHO / UNAIDS şunları belirterek stratejik bir yaklaşım oluşturdu:
"En büyük potansiyel halk sağlığı etkisi, HIV'in hiperendemik olduğu (genel nüfustaki HIV yaygınlığının% 15'i aştığı), ağırlıklı olarak heteroseksüel geçiş yoluyla yayıldığı ve erkeklerin önemli bir bölümünün (örneğin% 80'den fazlası) sünnet edilmediği ortamlarda olacaktır. . "
2011 yılında UNAIDS, Sahra altı Afrika'da yetişkin yaygınlık oranının% 10 (Malavi'de) ile% 26 (Svaziland'da) arasında olduğunu bildirdi. Karşılaştırıldığında, ABD'deki yetişkin yaygınlık oranı% 0,6 civarında seyrediyor.
Kanıtı Tartmak
1989 ve 2005 yılları arasında Afrika'da yapılan bir dizi gözlemsel çalışma, yüksek riskli bir popülasyondaki sünnetli erkeklerin yüzdesi ile düşük HIV enfeksiyonu oranları arasındaki ilişkiye dikkat çekti. Uganda'da sünnetli erkeklerde enfeksiyon olasılığının% 42 daha düşük olduğunu gösteren büyük bir kohort çalışması da dahil olmak üzere bazı sonuçlar ilgi çekici olsa da, sonuçlara itiraz eden ya da yazarın sonuçlarını sorgulayan neredeyse bir o kadar çalışma vardı.
2005 yılında, 35 gözlemsel çalışmanın sistematik bir incelemesi, artan sünnet oranları ile azalan kadın erkek bulaşma oranları arasındaki ilişkiyi doğruladı. Yine de, nüfus temelli bir önleyici araç olarak sünnetin kullanılmasını gerektirecek kanıtların yetersiz olduğu düşünülüyordu.
2005'ten 2007'ye kadar, üç Afrika ülkesinde yürütülen bir dizi randomize kontrollü çalışma, nihayet uygulamayı desteklemek için istatistiksel olarak anlamlı kanıtlar sağladı.
- İçinde KenyaIllinois Üniversitesi tarafından yürütülen bir çalışma için 18 ile 24 yaşları arasındaki 2.784 erkek işe alındı. Sünnetin HIV bulaşmasını önlemede% 53'lük bir etkiye sahip olduğu gösterilince deneme erken sonlandırıldı.
- İçinde Güney AfrikaAgence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) tarafından finanse edilen bir denemeye 16 ile 24 yaş arasındaki 3.273 erkek katıldı. Ara sonuçların sünnetli grupta% 60 daha az enfeksiyon olduğunu göstermesinden 17 ay sonra deneme sonlandırıldı.
- İçinde UgandaJohn Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu tarafından yürütülen bir deneme için 15 ila 49 yaş arasındaki 4.996 erkek işe alındı. Deneme ayrıca% 51'lik bir etkinlik gösterdikten sonra erken sonlandırıldı.
Meta analizler, Afrika salgını bağlamındaki bulguları büyük ölçüde desteklese de, bazıları, azaltılmış prezervatif kullanımı ve davranışsal engelleme dahil olmak üzere uygulama zorluklarının henüz tam olarak çözülüp çözülmediğini sorguladı.
Azaltılmış İletim için Olası Biyolojik Mekanizmalar
Son yıllarda yapılan bir dizi çalışma, sünnet derisinin altındaki bakteriyel biyomun sünnetsiz erkeklerde artmış bulaşma riskinin nedeni olabileceğini öne sürmektedir. Araştırmalar, yoğun bakteri popülasyonunun, deri yüzeyindeki sözde Langerhans hücrelerini kendi bağışıklık savunmaları için "hainlere" dönüştürebileceğini gösteriyor.
Normalde, Langerhans hücreleri istilacı mikropları yakalayıp nötralizasyon için hazırlandıkları bağışıklık hücrelerine (CD4 hücreleri dahil) taşıyarak işlev görürler. Bununla birlikte, sünnet derisinin altında olduğu gibi, bakteri yükü arttığında, iltihaplı bir tepki meydana gelir ve Langerhans hücreleri, hücrelere sadece onları sunmak yerine, rahatsız edici mikropları gerçekten enfekte eder.
Penisi sünnet ederek, sünnet derisinin altındaki anaerobik bakteriler gelişemez ve böylece iltihaplanma tepkisini azaltır. Daha fazla araştırma, etkiyi nötralize etmek için mikrobisidal ajanların veya diğer cerrahi olmayan stratejilerin geliştirilmesine yol açabilir.
Afrika'da Program Etkinliği
WHO, UNAIDS ve Güney Afrika Epidemiyolojik Modelleme ve Analiz Merkezi (SACEMA) tarafından matematiksel modelleme, heteroseksüel cinsiyetin birincil bulaşma modu olduğu yüksek yaygınlıklı bir ortamda, her beş erkekte yeni bir enfeksiyonun önleneceğini öne sürüyor. sünnetli. Teoride, erkeklerin% 90'ı bu popülasyonlar içinde sünnet edilmişse, kadın enfeksiyonlarında yaklaşık% 35 ila% 40'lık ilişkisel bir azalma olabilir (toplumdaki enfeksiyon oranlarının daha düşük olması nedeniyle).
Maliyet-etkililik analizleri, bu enfeksiyonların önlenmesiyle sağlık sistemleri üzerindeki yükün büyük ölçüde azaltılabileceğini göstermiştir. Enfeksiyon oranının% 15'in üzerinde olduğu Güney Afrika'daki Gauteng Eyaleti'nde yapılan bir araştırma, 1.000 erkek sünnetinin maliyetinin (yaklaşık 50.000 $), yalnızca antiretroviral ilaçlarda ömür boyu 3.5 milyon ABD Doları tutarında bir maliyet tasarrufu sağlayabileceğini gösterdi. tıbbi ve / veya hastanede kalma maliyetleri.
Yine de bazıları hesaplamaların aşırı derecede iyimser olduğunu iddia ederken (geniş çapta tartışılan) bir çalışma, ücretsiz prezervatif programlarının uygulanmasının HIV enfeksiyonunu önlemede sünnetten 95 kat daha uygun maliyetli olduğunu öne sürüyor.
2013 yılında DSÖ, ilk ameliyatsız erkek sünnet cihazı olan Prepex'in kullanımını onayladı. Esnek elastik halka anestezi gerektirmez ve doğrudan sünnet derisine tutturulur, böylece kan beslemesi kesilir. Yaklaşık bir hafta içinde ölü sünnet dokusu herhangi bir açık yara veya dikiş olmadan çıkarılabilir. Bu yeni teknolojinin VMMC sayısını 2020'ye kadar 27 milyon artırması umulmaktadır.
ABD'de Önlem Olarak Sünnet Uygulanabilir mi?
Halk sağlığı açısından bakıldığında, hiçbir küresel kuruluşun HIV önleme seçeneği olarak evrensel erkek sünnetini önermediğini belirtmek önemlidir. Açıkça görülüyor ki, özellikle ABD'deki yeni enfeksiyonların% 60'ından fazlası MSM arasında olduğu için, Afrika salgınının dinamikleri ile gelişmiş dünyanın dinamikleri arasında temel farklılıklar var.
Ek olarak, biyolojik ve sosyoekonomik faktörlerden dolayı halihazırda savunmasız olan kadınlar üzerindeki olumsuz etkinin, heteroseksüel yaygınlık oranlarının yüksek olduğu risk altındaki topluluklarda bile geniş ölçekli uygulamanın olası faydalarından daha ağır bastığı görülmektedir. Hatta bazıları, sünnetle ilgili hedeflenen mesajların, damgalamanın zaten yüksek olduğu ve kondom kullanımının sürekli olarak% 50'nin altına düştüğü topluluklar üzerinde orantısız şekilde olumsuz bir etkiye sahip olacağına inanıyor.
Bununla birlikte, bir dizi çalışma, yenidoğan sünnetinin ABD'li bir erkeğin yaşam boyu heteroseksüel olarak kazanılmış HIV riskini% 20'ye kadar azaltabileceğini göstermiştir. 2012'de Amerikan Pediatri Akademisi, "yeni doğan erkek sünnetinin sağlık yararlarının risklerden daha ağır bastığını ve prosedürün faydalarının, onu seçen aileler için bu prosedüre erişimi haklı gösterdiğini" belirten güncellenmiş bir politika bildirisi yayınladı. Listelenen faydalar arasında idrar yolu enfeksiyonlarının önlenmesi, penis kanseri ve HIV dahil olmak üzere bazı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bulaşması yer alıyor.
Çoğu doktor ve sağlık yetkilisi, HIV'in vajinal-penil geçiş riskini ortadan kaldırmaktan çok azalttığını vurgulayarak, seçmeli yetişkin erkek sünneti konusunda önyargılı olmayan bir tutum sergiliyor. Şu anda ABD'de erkeklerde bulaşma riskini azaltmak için gönüllü erkek sünnetinin kullanımına dair herhangi bir öneri bulunmamaktadır.