İçerik
- Formülerdeki İlaçları Kim Seçiyor?
- Katkı Payı Nedir?
- Koasürans Nedir?
- Formüler Katman Nedir?
- Formülerlerin Kısıtlamaları Var mı?
- Bu Kuralların İstisnaları Var mı?
- Dr. Mike'dan Bazı Tavsiyeler
Sağlık planınızın formülünün amacı, sizi sağlık durumunuzu tedavi etmek için yeterince etkili olan en düşük maliyetli ilaçlara yönlendirmektir. Doktorunuzla birlikte sağlık planınızın formülerinde yer almayan bir ilaç seçerseniz daha fazla ödersiniz.
Sağlık planları sıklıkla doktorlardan, mümkün olduğunca formülere dahil olan ilaçları reçete etmelerini ister. Birçok sağlık planı, bir doktorun sağlık planı formülünü kullanıp kullanmadığını gözden geçirir. Aksi takdirde, sağlık planı doktorla iletişim kurabilir ve onu formülerdeki ilaçları kullanmaya teşvik edebilir.
Bir Dr. Mike ipucu: Planınızın ilaç faydalarını anlamıyorsanız, reçetenizin tam perakende maliyetini ödemeniz gerektiğinde şaşırabilirsiniz.
Formülerdeki İlaçları Kim Seçiyor?
Çoğu sağlık planında, formüler, çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından eczacılar ve doktorlardan oluşan bir eczane ve tedavi komitesi tarafından geliştirilmiştir (bu, 2017 itibariyle ACA uyumlu bireysel ve küçük grup sağlık planları kapsamında reçeteli ilaç kapsamı için gereklidir).
Komite, yeni ve mevcut ilaçları gözden geçirir ve güvenlik ve ne kadar iyi çalıştıklarına bağlı olarak sağlık planı formüllerine dahil edilecek ilaçları seçer. Komite daha sonra her terapötik sınıftaki en uygun maliyetli ilaçları seçer. Terapötik sınıf, belirli bir sağlık durumunu tedavi eden veya belirli bir şekilde çalışan bir grup ilaçtır. Örneğin enfeksiyonların tedavisinde antibiyotikler kullanılmaktadır.
Uygun Bakım Yasası tarafından getirilen reformlar uyarınca, bireysel ve küçük grup planları her ABD Farmakopesi (USP) kategorisinden ve sınıfından en az bir ilacı veya her bir USP kategorisinde ve sınıfında eyaletin kıyaslama planıyla aynı sayıda ilacı içermelidir, Hangisi daha büyükse (federal hükümet, her eyaletteki karşılaştırma planı hakkında ayrıntılı bilgi içeren bir web sitesine sahiptir).
Formüler genellikle yıllık olarak güncellenir, ancak yıl içinde değişebilir. Bazı değişiklikler yeni ilaçların mevcudiyetine bağlıdır ve diğerleri, FDA'nın bir ilacın güvenli olmadığını düşünmesi durumunda meydana gelir.
Katkı Payı Nedir?
Katkı payı, sabit bir dolar tutarı olarak belirlendiğinde, bir reçetenin maliyetindeki payınızdır. Örneğin, planınız Aşama 1 ilaçları 20 ABD doları tutarında ek ödemeli ve Aşama 2 ilaçları 40 ABD doları tutarında bir geri ödemeli olarak kapsıyorsa, bunlar bir reçeteyi doldurduğunuzda ödeyeceğiniz tutarlardır ve kalan maliyet sağlık planınız tarafından ödenir (sizden sonra planınızda varsa, reçeteli ilacınızı indirilebilir olarak ödediniz).
Koasürans Nedir?
Sağlık planınız, reçete kapsamı için kooperatif sigortası kullanıyorsa (daha düşük seviyeli ilaçlar bir copay ile kapsansa bile, Seviye 4 ve üzerindeki ilaçlar için çok yaygındır), bu, ilacın maliyetinin bir yüzdesini ödeyeceğiniz anlamına gelir. belirlenmiş bir copay miktarı. Dolayısıyla, 4. Seviye bir ilacın maliyeti 1.000 $ ise ve planınız Seviye 4 için% 30 koinansa sahipse, bu, reçeteyi doldurduğunuzda 300 $ 'lık maliyetten sorumlu olacağınız anlamına gelir.
Örneğin, multipl skleroz (MS) gibi bazı durumlar için, mevcut tüm ilaçlar özel ilaçlar olarak kabul edilir, bu da tipik olarak Seviye 4 veya üzerinde oldukları anlamına gelir ve genellikle koinans uygulanır. Sonuç, sigortalı için çok yüksek bir maliyet paylaşımı olabilir, ancak ACA tarafından uygulanan toplam cepten limitler, üye maliyet paylaşım limitini karşıladığında, sağlık planının sonunda maliyetin% 100'ünü almasıyla sonuçlanır. yıl için (cepten maliyetlerin üst sınırları, büyükbaba veya büyükanne olan planlar için geçerli değildir).
2019'da, ağ içi temel sağlık yararları (bir sağlık planının formülerinde yer alan reçeteli ilaçlar ve ayrıca hastanın yıl boyunca aldığı tüm diğer ağ içi bakım dahil) cebinden çıkabilecek maksimum miktar 7,900 $ idi. tek bir birey. 2020'de, toplam cepten çıkma maliyetlerinin üst sınırı 8.150 $ 'dır, ancak birçok sağlık planında bu üst sınırların çok altında cepten kapak var.
Formüler Katman Nedir?
Bir formülerdeki ilaçlar genellikle kademeler halinde gruplandırılır ve katkı payınız veya ortak sigortanız, ilacınız için geçerli olan kademeye göre belirlenir. Tipik bir ilaç formülerinde dört veya beş katman bulunur. En düşük kademe en düşük maliyet paylaşımına sahip olurken, en yüksek kademedeki ilaçlar en yüksek maliyet paylaşımına sahip olacaktır.
1. kat: En düşük katkı payı ve genellikle jenerik ilaçları içerir.
Seviye 2: Katman 1'den daha yüksek bir katkı payı ve tercih edilmeyen jenerikler ve / veya tercih edilen marka ilaçları içerebilir.
Aşama 3: Daha da yüksek bir katkı payı vardır ve tercih edilen veya tercih edilmeyen markalı ilaçları içerebilir.
Seviye 4 ve 5: Plana bağlı olarak, en yüksek maliyetli ilaçlarınız tipik olarak Kademe 4 veya 5'te olacaktır. Sağlık planınız, yeni olduğu ve mevcut ilaçlardan daha iyi bir alternatif olduğu henüz kanıtlanmadığı için en üst kademeye bir ilaç yerleştirebilir. FDA tarafından onaylanmalıdır). Veya, size aynı faydayı daha düşük bir maliyetle sağlayabilecek benzer bir ilaç formülün daha düşük bir kademesinde olduğu için ilaç en üst kademede olabilir. Özel ilaçlar en yüksek seviyeye dahildir. En üst kademedeki uyuşturucular, genellikle bir copay yerine madeni para sigortası ile kaplıdır, bu nedenle, bu seviyedeki cepten çıkma maliyetleriniz, planınızın yıl boyunca cebinizden çıkabilecek en yüksek miktarını karşılayana kadar oldukça yüksek olabilir.
Bu ilaçların bazıları için, sağlık planınız daha düşük bir fiyat elde etmek için bir ilaç firması ile görüşmüş olabilir. Buna karşılık, sağlık planınız ilacı "tercih edilen bir ilaç" olarak belirler ve bu nedenle onu daha düşük bir aşamada sunarak sizin için daha düşük maliyet paylaşımına neden olur.
Sağlık planınız, kapsam dahilinde olmayan ve tam perakende fiyatını ödemeniz gereken ilaçların bir listesini de sağlayabilir. Bu liste, deneysel ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar ve erektil disfonksiyon veya kilo kaybını tedavi etmek için kullanılanlar gibi sözde yaşam tarzı ilaçlarını içerebilir. Ancak diğer sağlık planları bu ilaçların bazılarını kapsar; İlaç formülerlerine gelince, herkese uyan tek bir beden yoktur.
Formülerlerin Kısıtlamaları Var mı?
Çoğu sağlık planı formülerinde belirli ilaçları sınırlama veya kısıtlama prosedürleri vardır. Bu, doktorunuzu belirli ilaçları uygun şekilde kullanmaya teşvik etmek ve ilacın aşırı kullanımını önleyerek paradan tasarruf etmek için yapılır. Bazı yaygın kısıtlamalar şunları içerir:
Önceden izin: Formülerdeki bir ilaç için teminat almanız için doktorunuzun sağlık planınızdan onay alması gereken bir süreç. Çoğu zaman, bunlar bir güvenlik sorunu olabilen, uygunsuz kullanım için yüksek potansiyele sahip olan veya formülde daha düşük fiyatlı alternatifleri olan ilaçlardır.
Kaliteli Bakım Dozajı: Sağlık planınızın, miktar ve dozajın FDA'nın önerileriyle tutarlı olmasını sağlamak için reçeteli ilaçları doldurulmadan önce kontrol ettiği bir süreç
Adım Terapisi: Sağlık planınızın, o durum için başka bir ilaç kullanmadan önce sağlık durumunuzu tedavi etmek için belirli bir ilacı denemenizi gerektirdiği bir süreç. Genellikle ilk ilaç daha ucuzdur.
Bu Kuralların İstisnaları Var mı?
Sağlık planınız birkaç durum için bir istisna yapmaya açık olabilir:
- Plana, formülde bulunmayan bir ilacı kapsamasını istersiniz.
- Plandan, ilacınız üzerindeki teminat kısıtlamalarını veya sınırlamalarını kaldırmasını istersiniz.
- Plandan, ilaca daha uygun bir katkı payı sağlamasını istiyorsunuz.
Genel olarak, sağlık planınız, ilacınızın kapsamının olmaması daha az etkili bir ilacı kullanmanıza veya zararlı bir tıbbi olay yaşamanıza neden olacaksa, bu istisnaları dikkate alacaktır.
Bir istisna talebiniz reddedilirse, bu karara itiraz etme hakkınız vardır.Tüm sağlık planlarının, plan tarafından istihdam edilmeyen tarafsız kişileri de içerebilen bir itiraz süreci vardır (ACA, sigortacıların her ikisine de dahili ve harici itiraz süreçleri). Ayrıca, itirazınız reddedilirse, ilacı doktorunuzun reçete etmesini yine de seçebilirsiniz, ancak ilacın tam şarjından siz sorumlu olacaksınız.
Dr. Mike'dan Bazı Tavsiyeler
İşte Dr. Mike'tan bazı ipuçları
Sağlık Planınızın Formülerini Öğrenin
Tüm sağlık planlarının farklı formülleri vardır ve planınızın formülünü anlamanız sizin için önemlidir. Kaydolduğunuzda, formüler açıklayan ve tüm onaylı ilaçları listeleyen bir kitapçık, ek ödemeler ve / veya madeni para sigortası açıklamaları ile birlikte almış olmanız gerekir. Planınızın formülerine çevrimiçi olarak da erişebilirsiniz. Bir formüler almadıysanız, talep etmek için ilaç kartınızdaki müşteri hizmetleri numarasını arayın.
Doktorunuzla Konuşun
Reçeteye ihtiyacınız varsa, jenerik bir ilacı veya sağlık durumunuza uygunsa, tercih edilen bir markalı ilacı reçetelemek için sağlık uzmanınızla görüşün. Daha pahalı bir ilaç gerekiyorsa, doktorunuzun sağlık planınızın formülerine aşina olduğundan emin olun, böylece mümkünse kapalı bir ilaç reçete edilir.
Sağlık Planınızı Akıllıca Seçin
Çeşitli sağlık planlarınız varsa ve kronik bir hastalık için ilaçlara ihtiyacınız varsa, farklı formülerlere bakmalı ve ilaçlarınızı kapsayan bir plan seçmelisiniz. Ancak birden fazla ilaç alırsanız, mevcut sağlık planlarından hiçbirinin tüm ilaçlarınızı içeren formüler olmadığını fark edebilirsiniz. Bu durumda, hangi sağlık planlarının en pahalı ilaçlarınızı kapsadığını kontrol etmek isteyeceksiniz, bunun karşılığında ödünleşmenin daha az maliyetli ilaçlar için tam fiyat ödemek zorunda kalabileceği anlayışıyla. Yine, bu, formülerde bulunan ve şu anda aldığınız bir ilacın yerine geçebilecek başka bir ilaç olup olmadığını görmek için doktorunuzla konuşabileceğiniz bir durumdur.