İçerik
Doktorunuz bir test, ilaç veya prosedür önerdiğinde ve sağlık sigortanız bunun bedelini karşılamadığında korkutucu olabilir. İşe yarayacak alternatif bir test, ilaç veya prosedür varsa ve sağlık planınız kapsayacaksa, bu durum sadece rahatsız edici bir rahatsızlıktır. Ancak, test, ilaç veya prosedür, sadece işe yarayacak bir şey varsa, durum hayati tehlike oluşturabilir.Bu iddia veya ön yetki reddi başınıza geldiğinde, kızgın olmak ve inkarla mücadele etmek yaygındır. Ancak, enerjinizi bu savaşa harcamadan önce, önce tam olarak ne olduğunu ve sağlık planınızın neden işe yaramadığını bildiğinizden emin olun.
Ön izin talebinizin reddinin veya reddinin nedenini araştırırken, özel tıbbi sorununuz için tedavi standartlarına ve sağlık sigortası şirketinizin nasıl "düşündüğüne" dair değerli bilgiler edineceksiniz. Sağlık sigortası şirketinizle kavga etmeniz gerekirse, daha yetkin bir savaşçı olacaksınız.
Doktorunuzun İhtiyacınız Olduğunu Söylediği Bakımı Sağlık Sigortanızın Ödememesinin Nedenleri
1. İhtiyacınız olan şey, sağlık planınızın kapsam dahilindeki bir faydası değildir.
Sağlık planınız talebinizi reddettiğinde veya bu nedenle ön izin talebinizi reddettiğinde, temelde politikanızın koşullar ne olursa olsun o testi, tedaviyi veya ilacı kapsamadığını söyler.
Sigortacınız meli politikanızın tam olarak hangi faydaları sağladığını ve nelerin kapsam dışı olduğunu bilin, ancak Bazen sigortacınız yanılıyor. Politikanızı dikkatlice kontrol edin. Sağlık sigortanız işinizden geçiyorsa, sağlık sigortanızın kapsamadığını söylediği hizmet için gerçekten bir teminatınız olup olmadığını öğrenmek için çalışanlara sağlanan sosyal yardımlar bürosuna danışın.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, küçük grup ve bireysel sağlık planları artık temel sağlık yararlarını kapsamalıdır, ancak büyük grup işveren temelli planlar ve büyükbaba planlarının aynı kapsamı sağlamasına gerek yoktur. [Çoğu eyalette "küçük grup", 50'ye kadar çalışanı olan bir işveren anlamına gelir. Ancak California, Colorado, New York ve Vermont'ta 100'e kadar çalışanı olan gruplar küçük gruplar olarak kabul edilir, bu da onların sağlık planlarının, dedesi olmadıkları sürece temel sağlık yararlarını kapsadığı anlamına gelir.]
Poliçenizin gerçekten sahip olduğunuz kapsamın faydalarından mahrum kaldığınızı düşünüyorsanız, sağlık planı kitapçığınızın ana hatlarıyla belirtilen itiraz prosedürünü izleyin. Ayrıca, teminatınız iş temelliyse çalışanlara sağlanan sosyal yardım ofisinden veya sigortanız iş temelli değilse eyaletinizin sigorta komisyoncusundan yardım alın.
2. Sağlık planı kapsamınız ağ içi sağlayıcılarla sınırlıysa, bakımı ağ dışı bir sağlayıcıdan aldınız.
Bir HMO veya EPO'nuz varsa, çok az istisna dışında, kapsamınız, sağlık planınızın sözleşmeli olduğu ağ içi sağlayıcılarla sınırlıdır. Ağ dışı bir sağlayıcı kullanırsanız sağlık sigortanız ödeme yapmaz.
Ön yetkilendirme talep ediyorsanız ve ön yetkilendirme talebiniz seçtiğiniz sağlayıcı nedeniyle reddedildiyse, isteği ağ dışı bir sağlayıcı yerine ağ içi bir sağlayıcı kullanarak yeniden gönderebilirsiniz.
Bununla birlikte, bakımı zaten aldıysanız ve ağın dışına çıktığınız için sağlık planınız hak talebinizi karşılamıyorsa, elinizde daha zor bir mücadele olacak. Hiçbir ağ içi sağlayıcının söz konusu hizmeti sağlayamayacağını ve dolayısıyla ağın dışına çıkmak zorunda kalacağınızı gösterebilirseniz başarılı olabilirsiniz. Acil bir durum olduğunu gösterebilirseniz ve ihtiyacınız olan bakımı sağlayabilecek en yakın hizmet sağlayıcıya gittiyseniz, başarılı olabilirsiniz.
3. Sağlık planınız testin, tedavinin veya ilacın tıbbi olarak gerekli olduğunu düşünmüyor.
Talebiniz veya ön izin talebiniz tıbbi bir zorunluluk reddi aldıysa, sağlık sigortanız, doktorunuzun tavsiye ettiği bakıma gerçekten ihtiyacınız olmadığını düşündüğü için ödeme yapmayacak gibi görünür. Sağlık planınızın aslında söylediği şey bu olabilir, ancak olmayabilir.
Tıbbi gerekliliğin reddinin bazı nedenleri vardır. Gerçekten mi sağlık planınızın bakımın gereksiz olduğunu düşündüğü anlamına gelir. Tıbbi gerekliliği reddetmenizin tam olarak ne anlama geldiğini anlamak için biraz araştırma yapmanız gerekecek. İyi haber şu ki, bu kazma, yaklaşımınızı biraz değiştirirseniz, ön yetkilendirme talebinizin onaylanmasını veya talebinizin ödenmesini sağlamanın yolunu gösterebilir.
Tıbbi gerekliliğe dayalı bir talep veya ön izin aldıysanız, bu, doktorunuzun yardımını alabileceğiniz ve kaydetmeniz gereken bir senaryodur. Doktorunuz hizmeti bir nedenle önermiştir ve bu nedeni sigortacınıza bildirebilirler. Bazı durumlarda, sigortacı daha sonra prosedürü onaylayabilir veya hem sigortacının hem de doktorun tıbbi olarak gerekli gördüğü başka bir yaklaşımı onaylamak için doktorunuzla birlikte çalışabilir.
Büyükbaba olmayan sağlık planları için, Uygun Bakım Yasası, tüketicilere dahili ve harici bir itiraz süreci hakkını garanti eder. Bu nedenle, talebiniz veya ön yetkiniz reddedilirse, pes etmeyin! Temyiz sürecini yönlendirmek için siz ve doktorunuz birlikte çalışabilirsiniz ve prosedürünüzün onaylandığını veya durumunuza uygun bakım kapsamına sahip olmanızı sağlayacak alternatif bir düzenlemeye ulaşıldığını görebilirsiniz.
4. Sağlık planınız sizi faydalanılmış üye ve diğer karışıklıklar olarak tanımıyor.
Bu tür bir senaryo, çoğu insanın hayal edebileceğinden daha yaygındır. Günümüzün karmaşık sağlık hizmetleri sisteminde, teminatınız hakkındaki bilgiler işvereninizden, sigorta komisyoncunuzdan veya sağlık sigortası değişiminden sağlık planınıza doğru şekilde akmalıdır. Yolun herhangi bir yerinde bir aksaklık veya gecikme olursa, gerçekte sahip olmanıza rağmen sağlık sigortanız yokmuş gibi görünebilir.
Aynı doğrultuda, sağlık sigortacılarının testinizin, tedavinizin veya ilacınızın kapsanıp karşılanmayacağına ilişkin kararları bir tıbbi yönetim şirketine devretmesi yaygındır. Bu durumda, teminatınız hakkındaki bilgiler sağlık planınızdan tıbbi yönetim yüklenicisine doğru şekilde akmalıdır. Aynı şekilde, tıbbi durumunuzla ilgili bilgiler, doktorunuzun ofisinden sağlık planına veya tıbbi yönetim yüklenicisine doğru şekilde akmalıdır. Bu bilgilerin akışındaki herhangi bir aksaklık, bir hak talebinin reddedilmesine veya ön provizyon talebinizin reddedilmesine neden olabilir.
İyi haber şu ki, sorunun ne olduğunu tam olarak anladıktan sonra bu iddia reddi veya ön yetki reddinin tersine çevrilmesi nispeten kolay olabilir. Daha fazla bilgi için "Nasıl Saçma Karışımlar Sağlık Sigortası İddiasının Reddine Neden Olur" konusuna bakın.
5. Hastanede kalış süreniz, yanlışlıkla yatan hasta vs gözlem olarak sınıflandırılmıştır.
Medicare veya sağlık planınız bir hastanede kalış için ödeme yapmayı reddediyorsa, bunun nedeni, bakıma gerçekten ihtiyacınız olup olmadığı konusundaki bir anlaşmazlıktan ziyade, hastaneye yatışınızın doğru durumu hakkındaki bir anlaşmazlıktan kaynaklanıyor olabilir. Hastalar hastaneye kaldırıldıklarında, onlar da gözlem durumu veya yatan hasta durumu karmaşık kural ve yönergelere göre.
Medicare veya sağlık planınız gözlem statüsünde hastaneye kaldırılmanız gerektiğini düşünürken, hastanenin ve kabul eden doktorunuzun yatarak tedavi statüsüne alınmanız gerektiğine inanması yaygındır. İşte püf noktası: Yanlış statüde kabul edilirseniz, sigortacınız hastanenin sağladığı bakıma ihtiyacınız olduğunu kabul etse bile, sağlık planınız veya Medicare tüm yatış ücretini ödemeyi reddedebilir. Bir tür teknik faul gibi.
- Paylaş
- Çevir
- E-posta
- Metin