İçerik
Bir hizmet noktası (POS) planı, esasen bir sağlık bakım organizasyonu (HMO) ve tercih edilen bir sağlayıcı organizasyonunun (PPO) birleşimidir.Bu planlar hizmet noktası planları olarak bilinir çünkü sağlık bakımına her ihtiyaç duyduğunuzda (hizmetin zamanı veya "noktası"), ağ içinde kalmaya karar verebilir ve birinci basamak doktorunuzun bakımınızı yönetmesine izin verebilirsiniz veya siz birinci basamak hekiminizden sevk almadan kendi başınıza ağın dışına çıkmaya karar verebilir. Kapsamınız, tıbbi hizmetlerinizi nerede ve nasıl aldığınıza bağlı olarak, tıbbi sağlayıcının planınızla ağ içinde olup olmadığı ve birinci basamak doktorunuzdan sevk alıp almadığınıza bağlı olarak değişecektir.
Çoğu HMO gibi, bir hizmet noktası planı:
- bir birinci basamak doktoru seçmenizi gerektirir
- genellikle bir uzmana görünmek için birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanızı gerektirir, ancak tüm POS planlarında bu şart yoktur - bu, planınızın özelliklerine bağlıdır.
Ancak PPO'lar gibi, bir hizmet noktası planı da:
- Cepten daha yüksek maliyetlerle de olsa, planın sağlayıcı ağında olmayan bir sağlayıcıyı kullanmanıza izin verir. Ağ dışı uzmanları görmek için genellikle yönlendirmeler gerekli değildir, ancak bir yönlendirmeniz varsa daha düşük maliyetleriniz olabilir.
Hizmet planı sağlayıcı ağının içinde kalırsanız en düşük maliyetleri alırsınız. Ve bazı POS planlarında, planın tercih edilen katmanlarında doktorları ve tıbbi tesisleri kullanırsanız, en düşük maliyetlerle (yani, muafiyetler, kopyalar ve madeni para sigortası) birden fazla ağ içi sağlayıcı katmanı bulunur.
Hizmet noktası planları genellikle HMO'lardan daha pahalı, ancak PPO'lardan daha ucuzdur ve POS planları HMO'lardan ve PPO'lardan çok daha az yaygındır. İşveren sponsorluğundaki planlar arasında, kapsanan çalışanların sadece% 7'si 2019'da POS planlarına kaydoldu.
POS Nasıl Bir HMO Gibi
Bir hizmet noktası planı, bir sağlık bakım organizasyonunun veya HMO'nun bazı özelliklerine sahiptir. Çoğu HMO, üyelerinden bir birinci basamak hekimi seçmelerini ister ve bu kişi daha sonra üyenin sağlık bakımını yönetmekten, tedavi kursları, uzman ziyaretleri, ilaçlar ve daha fazlasıyla ilgili tavsiyelerde bulunur. Birinci basamak doktoru ayrıca ağ içindeki diğer gerekli hizmetler için sevk sağlar. Çoğu HMO, yalnızca hastanın birinci basamak doktoru bir sevk sağladıysa uzman bakımı kapsayacaktır, ancak bu her zaman böyle değildir - bazı modern HMO'lar, üyelerin ağ içindeki uzmanlara kendi kendilerine başvurmalarına izin verir.
Ancak, HMO'lar, acil bir durum olmadığı sürece, yalnızca ağ içi bakımı kapsama konusunda oldukça katı olma eğilimindedir (hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak ağ içi uzmanın bulunmadığı durumlarda duruma göre istisnalar verilebilir. ).
HMO kapsamınız varsa ve sağlık planı ağınızın dışındaki bir doktoru veya sağlık bakım tesisini ziyaret etmeye karar verirseniz (acil olmayan bir durumda), büyük olasılıkla bu bakımın tüm masraflarını ödemeniz gerekmeyecektir. HMO tarafından kapsanmaktadır.
HMO'lar tarihsel olarak PPO'lardan daha düşük cepten maliyetlere sahipti. Ancak bu artık her zaman geçerli değildir, özellikle bireysel pazarda (yani, insanların sağlık sigortası değişimi yoluyla veya değişim dışında kendi başlarına satın aldıkları planlar). HMO'ları bireysel pazarda multi-bin dolarlık muafiyetler ve cepten limitlerle görmek yaygındır. İşveren sponsorluğundaki pazarda, yıllar içinde tüm plan türlerinde muafiyetler ve cepten maruz kalma artmış olmasına rağmen, cepten düşük maliyetli çok sayıda HMO var.
Hizmet noktası planları, plan tasarımına bağlı olarak çok çeşitli cepten maliyetlere sahip olabilir. Genel bir kural olarak, ağda kalırsanız cepten maliyetler daha düşük, yapmazsanız daha yüksek olacaktır. Ve genel olarak, ağ içi hizmetler için POS planları, PPO planlarından daha düşük cepten maliyetlere sahip olma eğilimindedir, ancak HMO planlarından daha yüksek cepten maliyetlere sahip olacaktır. Ancak, POS planları, plana bağlı olarak, spektrumun alt ucunda veya daha yüksek ucunda olan muafiyetler ve kopyalar olabileceğinden, bununla ilgili belirlenmiş bir kural yoktur.
POS Nasıl Bir PPO Gibi
Bir hizmet noktası planı, tercih edilen sağlayıcı organizasyonları veya PPO'lar ile de bazı özellikleri paylaşır. Tercih edilen bir sağlayıcı organizasyonu, geniş bir "tercih edilen" sağlayıcı ağı ile sözleşmeleri olan bir sağlık planıdır - bu sağlayıcılardan birini görmek cepten maliyetlerinizi mümkün olduğunca düşük tutacaktır.
Ancak bir PPO, size ağın dışında bakım arama seçeneği de sunar ve sağlık planı maliyetin bir kısmını ödeyecektir. Maliyet paylaşım miktarlarınız (yani, düşülebilir, kopyalar ve madeni para sigortası) ağ dışına çıkarsanız genellikle daha yüksek olacaktır. Ve ağ dışı bir sağlayıcı, faturalandırdıkları ile sigortacınızın ödediği tutar arasındaki fark için sizi faturalandırma seçeneğine sahiptir (ağ içi sağlayıcılar bunu yapamaz, çünkü onlar ile belirli bir pazarlıklı oranı kabul etmişlerdir. sigortacı ve bu tutarın üzerindeki her şeyi yazması gerekir).
Bir hizmet noktası planı kapsamında kapsama alanınız varsa, ağ dışı sağlayıcıları görmekte özgürsünüz ve plan, ücretlerin bir kısmını geri ödeyecektir (genellikle makul ve alışılmış miktarlara ve ödeyeceği tutarların yüzdesi cinsinden planlayın). Ancak ağ dışı sağlayıcıların, sağlık planlarınızın gerektirdiği ağ dışı muafiyet, eş ödeme veya koin sigortaya ek olarak size bir bakiye faturası da gönderebileceklerini unutmayın - çünkü sizinle herhangi bir sözleşme imzalamamışlardır sigortacınız ve bu nedenle sigortacınızın makul ve alışılmış tutarlarını tam olarak ödeme olarak kabul etmeyi kabul etmediniz.
Bir PPO'nuz varsa, kesinlikle bir birinci basamak hekimi seçebilirsiniz, ancak bunu yapmanız gerekmez - bir uzmanla görüşmek için birinci basamak doktorundan sevk almanıza gerek yoktur. POS planları, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarından yönlendirmelerle ilgili kendi kurallarını belirleyebilir. Bazı planlar onları gerektirirken diğerleri gerektirmez.