İçerik
Ön onay, sağlık sigortası şirketiniz alacağınız bir tıbbi hizmetin gerekli olduğunu ve poliçenizin hükümleri kapsamında olduğunu kabul ettiğinde gerçekleşir.Ön onay, ön yetki veya ön sertifika olarak da adlandırılabilen ön onay, sigortacınızın hizmet için ödeme yapacağını garanti ettiği anlamına gelmez - hizmet sağlandıktan sonra yine de bir talep sunulması gerekir ve talepler ödenmesi garanti edilmez.
Ancak sigortacınız belirli hizmetler için ön onay gerektiriyorsa ve bu hizmetlerden birine ön onay almadan sahipseniz, sigortacınız ön onay olmaması nedeniyle talebi reddedebilir - aksi takdirde maliyeti karşılamış olsa bile.
Bu, sizin veya doktorunuzun onayını almak için sigortacınızla iletişime geçmesi gerektiği anlamına gelir.önceki bakım almaya. Ön onay kuralları bir sağlık sigortasından diğerine değişir, ancak genel olarak, hizmet ne kadar pahalıysa, sigortacının ön onay gerektirme olasılığı da o kadar yüksektir. Bu nedenle, ameliyat veya hastane ziyaretleri gibi şeylerin basit bir ofis ziyaretinden çok ön onay gerektirmesi daha olasıdır. Ancak şüpheniz varsa, herhangi bir tür sağlık hizmeti almadan önce sigorta şirketinizle iletişime geçmeniz en iyisidir.
Ağ içi bir doktor veya tesisten bakım alıyorsanız, genellikle sizin adınıza ön onay sürecini tamamlayabilirler. Ancak, planınızın ağının dışına çıkıyorsanız (ve planınızın ağ dışı bakım maliyetlerinin bir kısmını karşıladığını varsayıyorsanız), ön onay sürecini kendiniz düzenlemeniz gerekebilir. Her iki durumda da, ön onayınızla ilgili her şeyin gerektiği gibi tamamlandığından emin olmak için, bakımı almadan önce sigorta planınızı iki kez kontrol etmek en iyisidir, çünkü sonuçta faturaya bağlı kalacak kişi sizsiniz ön onayın alınmaması nedeniyle bir talep reddedilirse.
Ayrıca şöyle bilinir: Ön sertifika veya önceden yetkilendirme.
Bir sağlık sigortası sağlayıcısının ön onay istemesinin birkaç nedeni vardır. Şunları sağlamak istiyorlar:
1. Talep ettiğiniz hizmet veya ilaç gerçekten tıbbi açıdan gereklidir.
2. Hizmet veya ilaç, uğraştığınız tıbbi sorun için güncel tavsiyeleri takip eder.
3. İlaç, durumunuz için mevcut olan en ekonomik tedavi seçeneğidir. Örneğin, İlaç C (ucuz) ve İlaç E (pahalı) durumunuzu tedavi eder. Doktorunuz İlaç E'yi reçete ederse, sağlık planınız İlaç C'nin neden aynı şekilde işe yaramayacağını bilmek isteyebilir. İlaç E'nin daha iyi bir seçenek olduğunu gösterebilirseniz, önceden yetkilendirilmiş olabilir. Daha ucuz İlaç C yerine İlaç E'nin seçilmesinin tıbbi bir nedeni yoksa, sağlık planınız İlaç E'ye izin vermeyi reddedebilir veya önce İlaç C'yi denemenizi ve işe yarayıp yaramadığını görmenizi gerektirebilir. Aksi takdirde, İlaç E'yi onaylamayı düşüneceklerdir. Bu daha ucuz ilacı önce dene yaklaşımı adım tedavisi olarak bilinir.
4. Hizmet kopyalanmıyor. Bakımınıza birden fazla uzman dahil olduğunda bu bir endişe kaynağıdır. Örneğin, akciğer doktorunuz sadece iki hafta önce kanser doktorunuz tarafından bir göğüs BT'si yaptırdığınızı fark etmeden bir göğüs BT taraması isteyebilir. Bu durumda, sigortacınız, akciğer doktorunuzun iki hafta önce yaptığınız taramayı gördüğünden ve ek bir taramanın gerekli olduğuna inandığından emin olana kadar ikinci taramaya ön yetki vermeyecektir.
5. Devam eden veya yinelenen bir hizmet aslında size yardımcı oluyor. Örneğin, üç aydır fizik tedavi görüyorsanız ve üç ay daha izin talep ediyorsanız, fizik tedavi gerçekten yardımcı oluyor mu? Yavaş ve ölçülebilir bir ilerleme kaydediyorsanız, ek üç ay için önceden izin verilebilir. Hiç ilerleme kaydetmiyorsanız veya PT gerçekten daha kötü hissetmenize neden oluyorsa, sağlık planınız, neden üç ay daha düşündüğünü daha iyi anlamak için doktorunuzla konuşana kadar başka PT seanslarına izin vermeyebilir. PT size yardımcı olacaktır.
Ön Onay ve Tüketici Korumaları
Ön onay, maliyet kontrolünün önemli bir parçasıdır ve Medicaid ve Medicare gibi kamu programları da dahil olmak üzere çoğu sağlık sigortası tarafından kullanılır. Ancak sağlık planlarının ön onay taleplerini zamanında karşılamasını sağlamak için yürürlükte olan düzenlemeler vardır. Federal kurallar uyarınca (tüm büyükbaba olmayan planlar için geçerlidir), sağlık planları acil olmayan bakım için 15 gün içinde ve acil kabul edilen prosedürler veya hizmetler için 72 saat içinde ön onay kararları vermelidir.
Ve birçok eyalette sağlık planları için ön onay kurallarıyla ilgili daha da güçlü tüketici korumaları var.Örnek olarak Kentucky, sigortacıların acil tıbbi ihtiyaçlar için 24 saat içinde ve beş gün içinde ön onay taleplerine yanıt vermesini gerektiren bir yasayı 2019'da yürürlüğe soktu. acil olmayan durumlar için.
Ancak Amerikan Tabipler Birliği, ön onay gereksinimlerinin "külfetli ve gerekli hasta bakımının sağlanmasında engeller" olduğunu uzun zamandır belirtmiştir. 2018'de AMA, Amerika Sağlık Sigortası Planları (AHIP) dahil olmak üzere diğer bazı kuruluşlara katıldı. önceki izin sistemindeki reformlarla ilgili bir fikir birliği beyanı yayınlayın. Ancak 2018'in sonlarında hekimlerde yapılan bir anket, fikir birliği beyanındaki hükümlerin çoğunun bu noktada henüz yaygın bir temelde uygulanmadığını ortaya koydu.
Bu açıkça AMA ve doktor üyelerinin ele almaya çalıştığı bir sorundur ve ön onay gerekliliklerinin hastalar ve doktorlar için külfetli olduğu, hasta bakımında kesintiye neden olduğu ve her zaman net olmadığı (çoğunluk doktorların% 'si, belirli bir tedavinin önceden izin gerektirip gerektirmediğini belirlemenin zor olduğunu bildirdi).
Ancak diğer yandan, sağlık sigortacıları harcamaları kontrol altında tutacak mekanizmalara sahip olmalıdır ve ön onay gerekliliklerinin tamamen ortadan kaldırılması, özellikle görüntüleme ve özel ilaçlar gibi hizmetler için potansiyel olarak maliyetlerin tükenmesine neden olabilir. Paydaşlar, hasta bakımını ilk sıraya koyan sağlam bir orta yol bulmak için çalışıyorlar, ancak şimdilik ön onay, büyük ölçüde ABD sağlık sigortası sisteminin bir parçası.