İçerik
A.Sağ taraftaki tümörler için şablon diseksiyon sınırları üreter (lateral), aortun orta noktası (medial), iliak damarların bifürkasyonu (inferior) ve renal hilumdan (superior) oluşur.B. Sol taraftaki tümörler için şablon diseksiyon sınırları üreter (lateral), vena kava orta noktası (medial), iliak damarların çatallanması (distal) ve renal hilumdan (superior) oluşur.
Gerekçe
Testisler fetüste böbreklerin yakınında oluşup geliştikçe, kan temini, lenfatik drenaj ve testise giden sinirler, o taraftaki böbreğin yakınından kaynaklanır. Bu nedenle testis kanseri oldukça öngörülebilir bir yayılma modeline sahiptir. Testis kanserinden metastazlar için birincil iniş bölgesi, retroperitonun lenf düğümleridir - böbrekler seviyesinde aort ve inferior vena kava çevresindeki ve arasındaki alan. Bu nedenle retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (RPLND), testis kanseri olan erkekler için önemli bir cerrahi seçenektir.
Belirteçler
Geleneksel olarak, RPLND büyük, orta hat bir kesi yoluyla (tüm karın boyunca) yapılır ve yalnızca hastalığın nadir olması ve cerrahinin teknik zorlukları nedeniyle yüksek hacimli mükemmellik merkezlerinde gerçekleştirilir. Daha yakın zamanlarda, minimal invaziv RPLND, testis kanseri olan erkekler için bir seçenek haline geldi, operasyonun nekahetini önemli ölçüde azalttı ve kemoterapi ve katı AD'den kaçınmanın faydalarını sundu. RPLND, hastalığı daha iyi evrelendirdiği ve birçok hasta için terapötik bir fayda sağladığı için klinik evre I seminomatöz olmayan germ hücre tümörleri (NSGCT) için tedavinin temel dayanağıydı. Bununla birlikte, hastaların% 70'inden fazlası bir RPLND'ye asla ihtiyaç duymayacak ve ameliyatla aşırı tedavi edilmektedir. RPLND, prosedürün morbiditesi ve aşırı tedavi riskinin yüksek olması nedeniyle birçok doktor ve kuruluş tarafından gözden düşmüştür.
Minimal invaziv RPLND, CSI testis kanseri için düşünce sürecini değiştirir, çünkü prosedürle ilişkili morbidite, geleneksel açık cerrahiye kıyasla önemli ölçüde azaldığından, riskin fayda oranını değiştirir. Ek olarak, kemoterapiden kaçınma umuduyla düşük yüklü lenf nodu metastazı şüphesi olan hastalarda (klinik evre II) minimal invaziv RPLND yapılabilir.
Lenf nodu metastazı olan birçok hasta, özellikle seminomalı hastalar kemoterapi alacaktır. Bazı hastalarda lenf düğümleri küçülür, ancak tamamen kaybolmaz. Diğer hastalarda, küçülmüş lenf düğümleri yavaşça büyüyerek retroperitonda canlı kanser veya teratomun büyüyebileceğini gösterir. Bu hastalar için, kemoterapi sonrası bir RPLND'nin genellikle kemoterapi ile yeterince tedavi edilmeyen kanseri ortadan kaldırdığı endikedir.
Minimal İnvaziv RPLND
Minimal invaziv bir RPLND, bir RPLND gerçekleştirmek için küçük kesiklerin ve aletlerin kullanılmasını içerir. Johns Hopkins, 1992'den beri 100'ün üzerinde laparoskopik RPLND gerçekleştiren, minimal invaziv RPLND'de öncü kurumlardan biriydi. Robotik teknolojiyle, en minimal invaziv RPLND, robotik yardımla gerçekleştirilir çünkü bu teknoloji, önemli vasküler yapılar ve daha iyi kontrol ve daha hassas diseksiyon sağlar boşalmayı kontrol eden sinirler.
Minimal invaziv RPLND'nin çoğu, klinik evre I seminomatöz olmayan germ hücreli tümörleri olan erkeklerde gerçekleştirilir. Bu adamların görünür genişlemiş lenf düğümleri yoktur. Bu erkekler için tek taraflı (veya tek taraflı) şablon diseksiyon yapılabilir. Vücuttaki lenfatik drenaj sağdan sola doğru gider. Bu nedenle, sol taraflı testis tümörü olan erkekler, aort üzerinde ve çevresinde lenfatik dokunun diseksiyonunu içeren sol taraflı modifiye bir şablona tabi tutulabilir. Sağ taraflı testis tümörlü erkekler için, vena kava çevresinden aorta kadar olan lenfatik dokunun çıkarılması gerekir.
Klinik evre II NSGCT tümörleri olan erkekler için minimal invaziv bir RPLND yapılabilir. Bununla birlikte, genişlemiş lenf düğümleri olan herhangi bir hastanın tam bir bilateral (her iki taraf) RPLND geçirmesi önerilir.
Minimal invaziv RPLND'den geçmenin birçok teorik ve gerçek avantajı vardır:
- Kemoterapiden kaçınma: Uzun yaşam beklentisi olan genç erkeklerde kemoterapinin uzun vadeli yan etkileri bilinmemektedir. Olası geç yan etkiler şunları içerir:
- Erken kardiyovasküler hastalık.
- İkincil malignite oranının artması (en yaygın lösemi ve lenfoma).
- Daha kısa hastanede kalış ve iyileşme: Çoğu hasta ameliyattan sonraki gün hastaneden çıkar.
- Kemoterapi sonrası RPLND'den kaçınma: Kemoterapi sonrası RPLND sonrası komplikasyon oranları daha yüksektir, hastanede kalış ve iyileşme süresi de daha uzundur.
- Düşük anejakülasyon oranları: Tek taraflı, şablon RPLND sonrası anejakülasyon oranları% 5 veya daha azdır.
Kemoterapi sonrası RPLND
Kemoterapi ile tedavi edilen bazı erkekler için, retroperitondaki lenf düğümleri kemoterapiye yanıt vermeyecek veya bir süre küçüldükten sonra yavaşça büyüyecektir. Bu durumlarda, retroperitoneal kitle canlı bir tümör (% 10-15) veya teratom (% 40-50) olabilir. Retroperitondaki teratom kemoterapiye yanıt vermez ve inferior vena kava veya bağırsaklar gibi hayati bir yapıyı sıkıştırana kadar büyümeye devam eder - bu süreç büyüyen teratoma sendromu olarak adlandırılır.
Kemoterapi sonrası RPLND, son derece zorlu bir ameliyattır. Kemoterapi, retroperitondaki lenf düğümlerinin aort, vena kava, bağırsaklar ve böbrekler gibi önemli çevre yapılara kaynaşmasına neden olabilir. Kanserli lenf düğümlerinin güvenli bir şekilde çıkarılması, kesin diseksiyonu ve majör vasküler veya bağırsak yaralanması riskinden ziyade genellikle bitişik organların çıkarılmasını içerir. Kemoterapi sonrası RPLND'lerin çoğu, vasküler, genel ve torasik cerrahların vaka bazında mevcut olduğu bir ekip yaklaşımıyla gerçekleştirilir. Ameliyat genellikle karın boyunca geniş bir kesi ve üç ila beş gün hastanede kalmayı içerir. İyileşme,% 100 hissetmeden önce iki ila dört hafta sürebilir. Bununla birlikte kemoterapi sonrası RPLND hayat kurtaran bir ameliyat olabilir ve uzman merkezlerde yapıldığında mükemmel sonuçlar elde edilir.
RPLND Komplikasyonları
Birincil RPLND için komplikasyon oranı kemoterapi sonrası RPLND için yaklaşık% 5 ve yaklaşık% 15'tir. Ciddi komplikasyonlar nadirdir (% 2'den az) ve şunları içerir:
- Anejakülasyon.
- Kan transfüzyonu gerektiren ciddi kanama.
- Lenfatik sızıntı (şilöz assit).
Anejakülasyon
Boşalmayı (orgazm sırasında sıvının penisten dışarı atılmasını) kontrol eden sinirler retroperitonda bulunur. Sempatik sinirler ejakülasyonu kontrol eder ve seminal veziküllere, vaz deferenslere, prostat ve mesane boynuna gitmeden önce aortun tabanında (iliak arterleri oluşturmak için dallandığı yerde) birleşmeden önce büyük damarlara yanal ve paralel olarak ilerler. Sinir koruyucu tekniklerle, hem minimal invaziv hem de açık primer RPLND için anejakülasyon oranları% 5-10'dur. Kemoterapi sonrası RPLND için anejakülasyon oranları daha yüksektir çünkü sinirler kanseri ortadan kaldırmak için her zaman korunamaz.
Ciddi Kanama
Vakaların% 2'sinden azında ciddi kanama görülür. Bununla birlikte, aort veya vena kavadan kanama kan transfüzyonu gerektirebilir ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edebilir. Retroperitoneal lenf düğümlerinin aorta veya vena kavaya yakın veya yapışık göründüğü durumlarda, kan damarının bir kısmını cerrahi olarak çıkarmak genellikle daha güvenlidir. Tümörün boyutuna ve onarımın karmaşıklığına bağlı olarak, bir vasküler cerrah ameliyat ekibinin bir parçası olabilir.
Lenfatik Sızıntı (Şilöz Asit)
Retroperitondaki lenfatik kanallar kesintiye uğradığından nadiren lenfatik sızıntı meydana gelebilir. Cerrahınız, lenfatik sızıntıyı önlemek için çeşitli intraoperatif teknikler kullanacaktır. Ek olarak, lenfatik sıvı yağlı yiyeceklerle "beslendiğinden", bir beslenme uzmanı size düşük yağlı bir diyet ve ameliyatı takip eden haftalarda normal bir diyete nasıl yavaşça devam edileceğini öğretecektir.
Şilöz asitler hemen hemen her zaman birkaç hafta ila aylar arasında düzelir, ancak tedavisi sorunlu olabilir. Şilöz assit tedavileri arasında kısıtlı beslenme, abdominal drenlerin yerleştirilmesi (veya aralıklı drenaj), lenfatik sıvı miktarını azaltmak için ilaçlar veya girişimsel radyoloji prosedürleri bulunur. Johns Hopkins, refrakter şilöz assitlerin lenfanjiyografi ve skleroterapi ile tedavisinde uzman bir merkezdir. Nadir durumlarda cerrahi son çare.