İçerik
- Neden Seçmeli Cerrahi Teminat Sorunu İnsanların Kafasını karıştırıyor
- Elektif Cerrahi ve Tıbben Gerekli Cerrahi Örnekleri
- Gri Alanlar
İşin püf noktası, çoğu sağlık planının yalnızca tıbbi olarak gerekli olan seçmeli bir ameliyat için ödeme yapacağı ve sağlık sigortanızın tıbbi olarak neyin gerekli olduğuna dair görüşü cerrahınızın görüşünden farklı olabileceğidir.
Neden Seçmeli Cerrahi Teminat Sorunu İnsanların Kafasını karıştırıyor
İnsanlar, "seçmeli" terimini "tıbbi olarak gerekli değil" terimiyle karıştırdıkları için sağlık sigortasının seçmeli ameliyat için ödeme yapmayacağını düşünüyor. Aynı şey değiller.
Elektif cerrahi, seçebileceğiniz bir cerrahi işlemdir (seçmek) sahip olmak veya sahip olmamayı seçmek. Bazı elektif ameliyatlar tıbbi olarak gereklidir; bazıları değildir.
Her sağlık planının tıbbi olarak gerekli olan biraz farklı bir tanımı olacaktır. Bununla birlikte, genel olarak, tıbbi olarak gerekli bir cerrahi prosedür:
- Bir hastalığı, yaralanmayı, deformiteyi, hastalığı veya şiddetli ağrı gibi önemli semptomları tedavi eder veya teşhis eder.
- Vücudunuzun işlev görmesi gerektiği şekilde veya mümkün olduğu kadar buna yakın çalışması için gerekli olabilir.
Elektif Cerrahi ve Tıbben Gerekli Cerrahi Örnekleri
- Seçmeli ve Tıbbi Olarak Gerekli: Şiddetli diz artritiniz var. Eklem enjeksiyonları, steroidal olmayan antienflamatuvar ilaçlar gibi tedavileri denediniz ve hatta biraz kilo verdiniz. Ön sundurma merdivenlerinden inip çıkmakta zorluk çekiyorsunuz. Ortopedi cerrahınız diz protezine ihtiyacınız olduğunu söylüyor. Ameliyatı önümüzdeki Eylül için planlıyorsunuz çünkü torunlarınız yaz aylarında ziyarete geliyorlar ve ziyaretleri sırasında iyileşmek istemiyorsunuz.
- Ameliyat tıbbi olarak gereklidir çünkü dizinizin işlevini yerine getirmesi gerektiği gibi mümkün olduğunca yakın çalışmasına izin vermeniz gerekir. Ameliyat isteğe bağlıdır çünkü Eylül ayına kadar ertelemeyi seçebilir, gelecek hafta veya bundan tamamen vazgeçmeyi seçin ve sadece ortalıkta dolaşıp acı çekmeyi seçin. Çoğu sağlık planı bu ameliyatı kapsar.
- Seçmeli Olmayan ve Tıbben Gerekli: Bir av kazasında boynundan vuruldun. Büyük miktarda kan kaybediyorsunuz ve hava yolunuzu korumakta güçlük çekiyorsunuz. Helikopterle, hızla ameliyata alındığınız travma merkezine götürülüyorsunuz.
- Bu acil ameliyat seçmeli değildi. Ameliyattan vazgeçmeyi seçmiş olsaydın, çok çabuk ölürdün. Ameliyat ertelenemezdi. Aslında, ameliyathaneye canlı olarak gelebildiğiniz için şanslıydınız. Ameliyat, kanamayı kontrol etmek, hava yolunuzu korumak ve ateşli silah yaralanmasının neden olduğu hasarı onarmak için tıbbi olarak gerekliydi.
- Seçmeli Ama Tıbben Gerekli Değil: Yaşlanma belirtileri görüyorsunuz ve görünüşünüz konusunda kendinizi iyi hissetmiyorsunuz. Botoks ve dermal dolgu maddelerini denediniz, ancak daha iyi görünebileceğinizi hissediyorsunuz. Plastik cerrah, tam bir yüz germe işleminin arzu ettiğiniz etkiyi yaratması muhtemel tek prosedür olduğunu öne sürüyor. Önümüzdeki ay için planlıyorsunuz.
- Yüz gerdirme tıbbi olarak gerekli değildir, çünkü yüzünüz gayet iyi çalışır.Göz kapaklarınızı doğru bir şekilde kapatıp açabilir, yiyecekleri ağzınıza alıp orada tutabilir ve gayet güzel nefes alabilirsiniz. Yüz gerdirme seçmeli çünkü yaptırmayı veya yaptırmamayı seçebilirsiniz. Ve çoğu sağlık planı bu ameliyatı reddeder çünkü tıbbi olarak gerekli değildir. Muhtemelen kendiniz ödemek zorunda kalacaksınız.
Sağlık planının tıbbi yönetim kurallarına uyduğunuz sürece sağlık planlarının çoğu, tıbbi olarak gerekli olan seçmeli ameliyatı kapsayacaktır. Sağlık planınız önceden izin gerektiriyorsa, alın Sağlık planınız bir ağ içi sağlayıcı kullanmanızı ve / veya birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanızı gerektiriyorsa, bunu yapın. Sağlık planınız ameliyatınızın tıbbi olarak gerekli olduğu konusunda hemfikir değilse, muhtemelen bunun bedelini ödemezsiniz.
Bir sağlık planı seçmeli bir ameliyatı kapsasa bile, nadiren maliyetin% 100'ünü öder. Seçmeli bir cerrahi prosedür, sağlık planının maliyet paylaşım düzenlemelerine tabi olacaktır, bu nedenle, bir muafiyet veya koasürans ödemeniz gerekebilir. Ancak, prosedür kapsandığı ve planınızın ağında tıbbi hizmet sağlayıcıları kullandığınız sürece, cepten çıkma ücretleriniz, sağlık planınızın yıllık cepten çıkma sınırı olarak belirlediği miktarla sınırlandırılacaktır (unutmayın; Bir yılın sonunda ve bir sonraki yılın başlangıcında - örneğin Aralık ayı sonuna yakın bir ameliyat ve Ocak ayında takip tedavisi ile - cepten çıkma masraflarınız Ocak ayında yeniden birikmeye başlayacaktır. , plan yılınızın takvim yılını takip ettiğini varsayarsak Orijinal Medicare farklıdır, ancak, takvim yılı yerine sosyal yardım dönemlerine dayanan cepten maliyetler).
Gri Alanlar
Bazen bir sağlık planı, teknik olarak tıbbi olarak gerekli olmasa da elektif cerrahiyi kapsayabilir. Örneğin, çoğu sağlık sigortası meme kanseri için yapılan mastektomiyi takiben meme rekonstrüksiyonu veya meme implantı ameliyatını kapsar. Dini işverenler ve kar amacı gütmeyen dini kuruluşlar dışındaki tüm dedesi olmayan sağlık planları. Uygun Bakım Yasasını uygulamak için geliştirilen düzenlemeler uyarınca gerekli olduğundan, kadınlar için sterilizasyon ameliyatını (tüp ligasyonu) kapsar. Bazı sağlık planları, federal kurallar uyarınca zorunlu olmasa da vazektomileri kapsar (bazı eyaletler vazektomileri kapsayacak şekilde devlet tarafından düzenlenen planlar gerektirir).
Bazen bir prosedürün tıbbi olarak gerekli olduğunu düşünebilirsiniz, ancak sağlık sigortası şirketinizin tıbbi gereklilik inceleme uzmanı aynı fikirde değildir. Bu durumlarda, bu karara itiraz etme hakkınız vardır (ACA uyarınca, büyükbaba olmayan planlarda üyelerin hem dahili hem de harici bir itiraz süreci olmalıdır).