İçerik
Sağlık sigortası şirketiniz bir şeyi ödemeyi reddettiğinde sağlık sigortası reddi gerçekleşir.Talep reddi olarak da bilinen sigortacınız, siz yaptırdıktan sonra veya siz sağlık hizmetini almadan önce ön izin almak istediğinizde tedavi, test veya prosedür için ödeme yapmayı reddedebilir.
Sağlık Sigortacıları Neden Reddetiyor?
Bir sağlık planının bir sağlık hizmeti için ödemeyi reddetmesinin kelimenin tam anlamıyla yüzlerce nedeni vardır. Bazı nedenler basit ve düzeltilmesi görece kolayken bazılarının ele alınması daha zordur.
Sağlık sigortası reddinin yaygın nedenleri şunlardır:
Evrak hataları veya karışıklıklar
Örneğin, doktorunuzun ofisi John Q. Public için bir talepte bulundu, ancak sigortacınız sizi John O. Public olarak listeledi.
Tıbbi gerekliliklerle ilgili sorular
Sigortacı, talep edilen hizmetin tıbbi açıdan gerekli olmadığına inanmaktadır. Bunun iki olası nedeni vardır:
- Gerçekten istenen hizmete ihtiyacınız yok.
- Servise ihtiyacınız var, ancak sağlık sigortanızı buna ikna etmediniz. Belki de siz ve doktorunuzun talep edilen hizmete neden ihtiyaç duyduğunuz konusunda daha fazla bilgi vermeniz gerekir.
Maliyet kontrolü
Sigortacı sizden önce farklı, genellikle daha ucuz bir seçeneği denemenizi ister. Bu durumda, ilk önce daha ucuz seçeneği denerseniz ve işe yaramazsa, istenen hizmet çoğu kez onaylanır (reçeteli ilaçlar için aşamalı tedavi bunun yaygın bir örneğidir).
Hizmet, planınız kapsamında değil
Talep edilen hizmet, kapsanan bir avantaj değildir. Bu, kozmetik cerrahi veya FDA tarafından onaylanmayan tedaviler gibi şeyler için yaygındır. Ayrıca Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kurallarına tabi olmayan bir plan satın aldıysanız (kısa vadeli sağlık planı veya sabit tazminat planı gibi) ve bu nedenle başka türlü sağlık beklediğiniz hizmetleri kapsaması gerekmiyorsa da yaygındır. reçeteli ilaçlar, akıl sağlığı bakımı, doğum bakımı vb. gibi şeyleri kapsamayı planlayın.
Sağlayıcı ağ sorunları
Sağlık planınızın yönetilen bakım sisteminin nasıl yapılandırıldığına bağlı olarak, yalnızca planınızın sağlayıcı ağının parçası olan doktorlar ve tesisler tarafından sağlanan hizmetler için kapsama sahip olabilirsiniz. Bir hizmetin gerçekleştirmesi için önceden izin almak istiyorsanız, Şebeke dışı sağlayıcı varsa, sigortacı yetkiyi reddedebilir ancak farklı bir sağlık hizmeti sağlayıcısı seçerseniz bunu dikkate almaya istekli olabilir.
Alternatif olarak, sigorta şirketini, seçtiğiniz sağlayıcının bu hizmeti sağlayabilecek tek sağlayıcı olduğuna ikna etmeye çalışabilirsiniz. Bu durumda, bir istisna yapabilir ve teminat sağlayabilir (bu sağlayıcı sigortacınızla bir ağ sözleşmesi imzalamadığından, sağlayıcının sigortacınızın ödediği tutar ile sağlayıcının aldığı ücret arasındaki farkı size fatura edebileceğini unutmayın) .
Eksik ayrıntılar
Belki de talep veya ön yetki talebiyle birlikte verilen bilgiler yetersizdir. Örneğin, ayağınızın MRI'sını istediniz, ancak doktorunuzun ofisi ayağınızda neyin yanlış olduğu hakkında herhangi bir bilgi göndermedi.
Sağlık planınızın kurallarına uymadınız
Diyelim ki sağlık planınız belirli bir acil olmayan test için ön izin almanızı gerektiriyor. Sigortacınızdan ön izin almadan testi yaptırırsınız. Sigortacınız, sağlık planının kurallarına uymadığınız için - gerçekten ihtiyacınız olsa bile - o test için ödemeyi reddetme hakkına sahiptir.
Acil olmayan herhangi bir durumda, en iyi seçeneğiniz tıbbi bir prosedür planlamadan önce sigortacınızla iletişime geçerek sağlayıcı ağları, ön yetkilendirme, adım terapisi vb. İle ilgili kurallara uyduğunuzdan emin olmaktır.
Reddetme Konusunda Ne Yapmalı
Sağlık planınız, önceden almış olduğunuz bir hizmet için bir hak talebini reddediyor veya bir ön yetki talebini reddediyor olsa da, ret almak sinir bozucudur. Ama inkar, olmadığın anlamına gelmez izin verildi o özel sağlık hizmetine sahip olmak. Bunun yerine, ya sigortacınızın hizmet için ödeme yapmayacağı ya da karara itiraz etmeniz gerektiği ve temyizinizin başarılı olması durumunda muhtemelen bunu karşılamanız gerektiği anlamına gelir.
Tedavinin bedelini cebinizden kendiniz ödemeye razı iseniz, muhtemelen daha fazla gecikme olmaksızın sağlık hizmetinden yararlanabilirsiniz.
Cepten ödeme almaya gücünüz yetmiyorsa ya da istemiyorsanız, onu tersine çevirip getiremeyeceğinizi görmek için inkarın nedenini araştırmak isteyebilirsiniz. Bu işleme bir redde itiraz etme adı verilir ve önceden bir yetkilendirmenin reddi veya bir hizmet sonrası talebin reddi ile bağlantılı olarak yapılabilir.
Tüm sağlık planlarında, Affordable Care Act tarafından kodlanan, itiraz başvurusu için bir süreç vardır. İtiraz süreci, talebinizin veya ön izin talebinizin reddedildiği size bildirildiğinde aldığınız bilgilerde ana hatlarıyla belirtilecektir. . Sağlık planınızın itiraz sürecini dikkatlice izleyin. Attığınız her adımı, ne zaman attığınızı ve telefonda bir şeyler yapıyorsanız kiminle konuştuğunuzu iyi bir şekilde kaydedin.
Sorunu sağlık planınız dahilinde dahili olarak çalışarak çözemezseniz, reddin dışarıdan incelenmesini isteyebilirsiniz. Bu, bir devlet kurumunun veya başka bir tarafsız üçüncü tarafın talebinizin reddini inceleyeceği anlamına gelir.