İçerik
Bu, iltihaplı bağırsak hastalığı (IBD) ile yaşayan insanlar için yaygın bir sorundur - bir gastroenterolog bir ilacı reçete eder, ancak sigorta şirketi bunu karşılamayı reddeder. Buna genellikle hizmet reddi denir. Hizmet reddine itiraz edilebilir, ancak bunun için hastanın ve / veya doktorunun önlem alması gerekir Bu makale, neden redlerin ortaya çıkabileceğini ve karara itiraz etmek için hekimlerin ve hastaların neler yapabileceğini açıklayacaktır.Neden Olur
Belirli durumlarda, bir sigorta şirketi, Crohn hastalığı veya ülseratif koliti tedavi etmek için bir hastaya reçete edilen belirli bir ilacın maliyetini karşılamayı reddedebilir.
Biyolojikler, IBD'yi tedavi etmek için onaylanan en son ilaç sınıfıdır. Biyolojik maddeler, canlı organizmalardan yapılan ilaçlardır ve diğer ilaç sınıflarından daha pahalı olma eğilimindedirler. IBD tedavisi için onaylanan bazı ilaçlar hala bir patent kapsamına giriyor olabilir, bu da ilacın yalnızca bir versiyonu (yaratıcı) olduğu anlamına gelir. Bazı biyolojik ilaçların patentlerinin süresi doldukça, biyobenzerler adı verilen diğer versiyonlar da mevcut hale geliyor. Bununla birlikte, biyobenzerler hala pazarda yenidir ve bunlarla ilişkili maliyet tasarrufları olabilir veya olmayabilir.
Sigorta şirketleri (genellikle ödeyenler olarak adlandırılır), bir doktor tarafından reçete edilmesine rağmen bir ilacın maliyetini karşılamayı reddedebilir. Sigorta şirketi, farklı bir ilaca veya biyolojik ilaca başlama önerisiyle doktora geri dönebilir. Bununla birlikte, IBD için ilaçlar her zaman birbirinin yerine kullanılamaz. Farklı etki mekanizmalarına sahiptirler ve farklı şekillerde verilirler. Artık çeşitli biyolojik türler mevcut olduğundan, hastalar ve doktorlar bu ilaçlar konusunda kendilerine sunulan seçeneklere sahiptir. Çoğunlukla hasta ve hekim, hastanın ihtiyaçlarına sadece hastalıkları için değil, aynı zamanda yaşam tarzları ve ilacı fiilen (infüzyon veya enjeksiyon yoluyla) alma yetenekleri için de uygun olan doğru biyolojik maddeyi bulmak için birlikte çalışırlar.
Bir tür ilaç sigorta şirketi tarafından kapsam dışı bırakılırsa, onun yerine başka bir ilaç türü önerilebilir. Genellikle önerilen, daha ucuz olan bir tedavidir. Sigorta şirketlerinin daha pahalı olanı denemeden önce daha ucuz bir seçenek önermesi uygulamasına "önce başarısız olma" veya "adım terapisi" denir.
Adım Terapisi
Adım tedavisi, bir sigorta şirketinin farklı (ve genellikle daha pahalı) bir ilaç kullanılmadan önce belirli bir ilacın denenmesini önerdiği bir uygulamadır. IBD alanında bu, biyolojik bir ilaç kullanılmadan önce küçük moleküllü bir ilaçla semptomları yönetmeye çalışmak anlamına gelebilir. Bir hastanın önce küçük molekülü “denemesi” ve ardından diğer ilacın sigorta şirketi tarafından onaylanıp sigortalanması için kendini daha iyi hissetmemesi gerekir.
Hasta savunuculuk grupları IBD alanında basamaklı terapiden yana değildir çünkü bu hasta dostu bir uygulama olarak görülmemektedir. Bazı durumlarda, hastalar sigorta şirketinin önerdiği ilaçları ilk tercihleri karşılanmadan önce kötüleştirebilirler. Bu sadece semptomlarda artış değil, aynı zamanda olası komplikasyonlarda ve dolayısıyla maliyetlerde artış anlamına da gelebilir. Dergide yayınlanan bir 2017 çalışması İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları neredeyse tüm sigorta şirketlerinin ilaç onaylarına ilişkin politikalarını oluştururken Amerikan Gastroenteroloji Derneği tarafından belirlenen IBD yönetim yönergelerine uymadıklarını gösterdi.
Bir hekim hastası için adım tedavisine katılmadığında sigorta şirketine başvurabilir. Bazı eyaletler, temyiz sürecinde hastalara ve hekimlere yardımcı olan yasalar çıkarmıştır. Çoğu durumda, bunun anlamı, sigorta şirketlerinin itirazları daha kısa bir süre içinde ele almaları gerektiğidir: genellikle 48 veya 72 saat. Bu mevzuat, ödeme yapanların herhangi bir tıbbi yönergeye uymasını veya hizmet reddini bozmaya yönelik herhangi bir kural belirlemesini gerektirmez.
Hekimler Ne Yapabilir?
Doktorlar, zamanlarının önemli bir kısmını evrak işlerine harcadıklarını bildiriyorlar IBD'li hastaları gören gastroenterologlar için, ilaçlara itiraz süreci evrak işlerinde harcanan süreye dahil edilebilir.
Bir sigorta şirketine itiraz etmek için, bir doktorun yalnızca yazılı bir talepte bulunması değil, aynı zamanda bir telefon görüşmesi yapması da gerekebilir. Bu genellikle "eşler arası" inceleme olarak adlandırılır. Bunun anlamı, gastroenterologun, genellikle bir tıbbi direktör olan sigorta şirketinde bir hekim ile reçete edilen ilaç ihtiyacını tartışmasıdır. Tıbbi direktör, gastroenteroloji dışında herhangi bir uzmanlık alanında bir geçmişe sahip olabilir.
Hastanın tıbbi direktörle belirli bir terapiye olan ihtiyacını tartışmak ve gerekli olan herhangi bir evrakı doldurmak, hizmet reddinin tersine çevrilmesine yardımcı olabilir. Maalesef bu zaman alıcı olabilir ve doktorlar genellikle bu süreçte kaybedilen üretkenlik yükünü taşır.
Hastalar Ne Yapabilir
Hastalar ayrıca sigorta şirketlerinin verdiği kararlara itiraz edebilirler. Çoğu durumda, tıbbi ekibin itiraz üzerinde çalışmasını sağlamak en mantıklı olanıdır ve en hızlı yanıtla sonuçlanır. Ancak hastalar yazılı itirazda bulunabilirler. Bu, sigorta şirketi tarafından belirlenen evrakların doldurulması anlamına gelebilir.
Hizmet reddi genellikle hastaya gönderilen yazılı bir mektupta anlatılır. Bu mektup ayrıca itiraz sürecini ve hangi evrakların dosyalanması gerektiğini de açıklayacaktır. Hastalar ayrıca sigorta kartlarının arkasındaki numarayı arayabilir ve itiraz süreci hakkında soru sorabilirler.
Burası her doktorun ziyaretinden ve sigorta şirketine telefon etmesinden not tutmanın önemli olduğu yerdir. Bu notlar, bir ilacın neden onaylanması gerektiği konusunda ödeme yapanlarla iletişim kurarken son derece yararlı olacaktır. Yararlı olacak bazı şeyler, önceki ilaçların ne zaman denendiği ve neden bir gastroenteroloğun yeni ilacı reçete ettiği ile ilgili isimler ve tarihlerdir.
Bazı durumlarda, sigorta şirketinin itirazı onaylamak veya reddetmek için 30 günü vardır (bu süre bazı eyaletlerde daha kısa olabilir).
"Dahili itiraz" olarak adlandırılan bu itiraz başarısız olursa, harici bir itiraz da yapılabilir. Dışarıdan inceleme, eyalet Sigorta Komisyonu veya federal hükümetin Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı ile iletişime geçilmesi ve bir inceleme talep edilmesi anlamına gelir. Hastalar harici bir inceleme isteyebilir veya bir hekim veya sağlık ekibinin başka bir üyesi tarafından da dosyalanabilir. Bazı durumlarda, harici bir inceleme için bir ücret (25 $ 'dan fazla olmamak üzere) olabilir.
Verywell'den Bir Söz
Bir ödeyenin reddi, genellikle hem doktorlar hem de hastalar için sinir bozucu bir deneyimdir. Temyiz süreçleri mevcuttur ancak bunları tamamlamak için genellikle zaman, enerji ve bazen para gerekir. Bu, temyiz sürecini tamamlanana kadar görmek ve umarız gerekli onayları almak için sağlık ekibinin ısrarını gerektirir. Bir hizmet reddine itiraz etmeye karar verirken, IBD'nin başka bir ilacın "başarısız" olması veya temyiz sürecini tamamlaması için geçen sürede kötüleşme ihtimali olup olmadığı da dahil olmak üzere birçok şey dikkate alınmalıdır. Sürecin her adımı hakkında iyi notlar tutmak, hastalara sigorta şirketiyle konuşurken yardımcı olabilir.Buna ek olarak, sağlık ekibi ve sigorta şirketi ile iletişim hatlarının temyiz süreci boyunca önemli olduğundan emin olunması. Hizmet reddinin iptal edilmesi için evrak işlerini dosyalamak veya telefonda vakit geçirmek alışılmadık bir durum değildir. Ancak, doğru tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlamaları için uzun vadede işe yarayabilir.