İçerik
- Arka fon
- Medicare Zorlukları
- DRG Ödemeleri Nasıl Hesaplanır?
- DRG'lerin Sağlık Hizmetleri Üzerindeki Etkisi
1980'lerden bu yana DRG sistemi, Medicare hastaları için tüm ödeyici bir bileşen ve Medicare hastaları için MS-DRG sistemi içermektedir. MS-DRG sistemi daha yaygın olarak kullanılmaktadır ve biz de bunu yapacağız bu makaleye odaklanın. Medicare'in DRG yaklaşımı kapsamında Medicare, hastaneye, hastanın DRG'sine veya teşhisine dayanan kesin miktarla, yatan hasta prospektif ödeme sistemi (IPPS) kapsamında önceden belirlenmiş bir miktar öder. [Uzun Süreli Bakım Hastanesi Prospektif Ödeme olarak adlandırılan farklı bir sistem Sistem (LTCH-PPS), Medicare Önem Derecesi Uzun Süreli Bakım Tanı İle İlgili Gruplar sistemi veya MS ‑ LTC ‑ DRG'ler altındaki farklı DRG'lere dayalı olarak uzun vadeli akut bakım hastaneleri için kullanılır.]
Bir hasta hastaneden taburcu edildiğinde, Medicare, hastaneye yatışa neden olan ana tanıya ve ayrıca 24 adede kadar ikincil tanıya dayalı olarak bir DRG atayacaktır. DRG, hastayı tedavi etmek için gerekli olan özel prosedürlerden de etkilenebilir (çünkü aynı duruma sahip iki hasta çok farklı bakıma ihtiyaç duyabilir). Ayrıca DRG için hastanın yaşı ve cinsiyeti de dikkate alınabilir.
Hastane hastayı DRG ödemesinden daha az harcayarak tedavi ederse kar eder. Hastane hastayı tedavi etmek için DRG ödemesinden fazlasını harcarsa, para kaybeder.
Arka fon
DRG sistemi 1980'lerde uygulamaya konulmadan önce hastaneye kaldırıldıysanız, hastane Medicare'e veya sigorta şirketinize her yara bandı, röntgen, alkollü bez, sürgü ve aspirinin yanı sıra masrafları da içeren bir fatura gönderir. hastanede kaldığınız her gün için bir oda ücreti.
Bu, hastaneleri sizi mümkün olduğu kadar uzun süre hastanede tutmaya ve hastanedeyken size mümkün olduğunca çok şey yapmaya teşvik etti. Sonuçta, hastanede ne kadar uzun kalırsanız, hastane oda ücretlerinden o kadar çok para kazandı. Hastanede yatarken ne kadar çok işlem yaparsanız, o kadar çok yara bandı, röntgen ve alkollü bez kullanırsınız.
Sağlık hizmetleri maliyetleri arttıkça, hükümet hastaneleri daha verimli bakım sağlamaya teşvik ederken maliyetleri kontrol etmenin bir yolunu aradı. Sonuçta DRG oldu. 1980'lerden başlayarak DRG'ler Medicare'in hastanelere ödeme şeklini değiştirdi.
Medicare, hastanede olduğunuz her gün ve kullandığınız her yara bandı için ödeme yapmak yerine, yaşınıza, cinsiyetinize, teşhisinize ve ilgili tıbbi prosedürlere bağlı olarak DRG'nize göre hastanede kalışınız için tek bir miktar öder. senin bakımın.
Medicare Zorlukları
Buradaki fikir, her DRG'nin klinik olarak benzer tanıları olan ve bakımı tedavi etmek için benzer miktarda kaynak gerektiren hastaları kapsamasıdır. DRG sistemi, bir hastanenin nerede bulunduğunu, ne tür hastaların tedavi edildiğini ve diğer bölgesel faktörleri dikkate alarak hastane geri ödemesini standartlaştırmayı amaçlamaktadır.
DRG sisteminin uygulanması zorlukları da beraberinde getirdi. Geri ödeme metodolojisi, birçok özel hastanenin alt sınırını etkilemiş ve bazılarının kaynaklarını daha yüksek kârlı hizmetlere kanalize etmesine yol açmıştır.
Buna karşı koymak için Uygun Bakım Yasası (ACA), paket ödemeler ve Sorumlu Bakım Kuruluşları (ACO'lar) dahil olmak üzere Medicare ödeme reformlarını başlattı. Yine de DRG'ler, Medicare hastane ödeme sisteminin yapısal çerçevesi olmaya devam etmektedir.
DRG Ödemeleri Nasıl Hesaplanır?
Medicare, belirli bir DRG'de Medicare hastalarını tedavi etmek için gerekli kaynakların ortalama maliyetini hesaplayarak başlar; bu, birincil tanı, ikincil tanılar ve komorbiditeleri, hastayı tedavi etmek için gerekli tıbbi prosedürleri ve hastanın yaşı ve cinsiyetini içerir. Bu taban oran daha sonra, belirli bir bölge için ücret endeksi dahil olmak üzere çeşitli faktörlere göre ayarlanır (örneğin NYC'deki bir hastane, kırsal Kansas'taki bir hastaneden daha yüksek ücretler öder ve bu, her hastanenin aldığı ödeme oranına yansır. aynı DRG için).
Alaska ve Hawaii'deki hastaneler için, DRG taban ödeme tutarının emek dışı kısmı bile bir yaşam maliyeti faktörü tarafından ayarlanır. Hastane çok sayıda sigortasız hastayı tedavi ediyorsa veya bir eğitim hastanesiyse, DRG baz ödemesinde de düzenlemeler vardır.
Temel DRG maliyetleri yıllık olarak yeniden hesaplanır ve Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) aracılığıyla hastanelere, sigortacılara ve diğer sağlık sağlayıcılarına verilir.
DRG'lerin Sağlık Hizmetleri Üzerindeki Etkisi
DRG ödeme sistemi, hastaneleri hastaları tedavi etmede daha verimli olmaya teşvik eder ve hastanelerin hastaları aşırı tedavi etme teşvikini ortadan kaldırır. Ancak bu iki ucu keskin bir kılıçtır çünkü hastaneler artık hastaları mümkün olan en kısa sürede taburcu etmeye heveslidir ve bazen hastaları eve güvenli bir şekilde gidecek kadar sağlıklı olmadan eve taburcu etmekle suçlanmaktadır.
Medicare'in, bir hastanın 30 gün içinde yeniden hastaneye yatırılması halinde belirli durumlarda hastaneyi cezalandıran kuralları vardır. Bu, genellikle yatakta doluluk devir oranını artırmak için kullanılan bir uygulama olan erken taburculuktan caydırmak içindir.
Ek olarak, bazı DRG'lerde, hastanenin, bir hastayı yatan hasta rehabilitasyon merkezine veya evde sağlık desteği ile taburcu etmesi durumunda, DRG ödemesinin bir kısmını rehabilitasyon tesisi veya evde sağlık hizmeti sağlayıcısı ile paylaşması gerekir.
Bir hasta hastaneden yatarak tedavi gören bir rehabilitasyon tesisi veya evde sağlık hizmeti ile daha erken taburcu edilebileceğinden, hastane bunu yapmaya isteklidir çünkü DRG ödemesinden kar elde etme olasılığı daha yüksektir. Bununla birlikte, Medicare, hastanenin DRG ödemesinin bir kısmını rehabilitasyon tesisi veya evde sağlık hizmeti sağlayıcısı ile bu hizmetlerle ilişkili ek maliyetleri dengelemek için paylaşmasını şart koşmaktadır.
Medicare hastasının DRG'sine dayanan IPPS ödemesi, hastanenin (veya hastanenin sahip olduğu bir kuruluşun) hastaneye yatıştan önceki üç gün içinde hastaya sağladığı ayakta tedavi hizmetlerini de kapsar. Ayakta tedavi hizmetleri normalde Medicare Bölüm B kapsamındadır, ancak IPPS ödemeleri Medicare Bölüm A'dan geldiğinden bu kuralın bir istisnasıdır.
DRG Bir Hastaneye Ne Ödendiğini Nasıl Belirler?